SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………
Nama Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa kami bersedia mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) meliputi :
1. Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat Program Rujuk Balik secara lengkap, kecuali
obat dalam keadaan kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh Distributor obat yang
bersangkutan, apotek wajib mencarikan obat sejenis tanpa mengenakan biaya tambahan
kepada peserta
3. Memberikan obat-obatan kepada Peserta berdasarkan resep obat yang diterima dengan
tetap berpedoman kepada Fornas
4. Tidak akan membeda-bedakan waktu dan jenis pelayanan antara pasien umum dengan
peserta JKN-KIS
5. Bersedia mematuhi dan menjalankan komitmen yang ada dalam Perjanjian Kerjasama

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
................., .................................
Yang menyatakan,

Materai
6000

( ………………………….……………………. )