SURAT KETERANGAN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Usia : 13 Tahun
Alamat : Palem Asri Regency RT 56 RW 05 Dangdeur
Sebagai keterangan bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan imunisasi hepatitis B pada
tanggal 13 Maret 2020.

NO. Vaksin atau Tanggal Dokter Pabrikan & Masa Stempel

Profilaksis & Pemberian Penanggung No. Batch Berlaku Instansi
Dosis Jawab Vaksin
Profilasksis
1 Hepatitis B 13 Maret Dr Deriskha EUVAX B 20 Mei
2020 Vionita UFX19008 2022

Keterangan ini dibuat sesuai keperluan, agar yang bersangkutan mengetahui.

.

dr Deriskha Vionita

Email : Tlp: (0260) 424-7730

orion.medika@gmail.com