SURAT PERNYATAAN

KE ABSAHAN YAYASAN

Kami Yang bertanda tangan di bawa ini, Menyatakan dengan Sebenar-benarnya bahwa
Lembaga Pendidikan yang kami Kelola:

1. N a m a RA/Madrasah : ...................................................................................
2. NSM : ...................................................................................
3. NPSN : ...................................................................................
4. Akreditasi : ...................................................................................

5. Alamat : ...................................................................................

Bahwa Lembaga Tersebut Telah Bernaung di bawah Yayasan :

1. Nama Yayasan : ..........................................................................................

2. Alamat Yayasan : ..........................................................................................
3. Akte Notaris : ..........................................................................................
4. Pengesahan Akte Notaris : ..........................................................................................

Oleh karena itu jika dikemudian hari ada para pihak yang bertikai/berselisih tentang
keberadaan Yayasan tersebut, maka itu bukan karena kesalahan dan tanggung jawab Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Malang cq. Seksi Pendidikan Madrasah, akan tetapi sepenuhnya
menjadi tangung jawab kami dari pihak lembaga/Yayasan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan pedoman dan
perhatian.

Malang,................................

Ketua Yayasan

Materai Rp. 6000

................................................
NIK.........................................