PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KARANGDADAP
DESA PEGANDON
Alamat : Rt. 003 Rw. 002 Pegandon Karangdadap (Kode Pos) 51174

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 48.2/622/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD FERDIAN EFENDY
Tmp/Tgl Lahir : JEPARA, 30 JULI 1998
Jenis Kelamin : PRIA
Agama : ISLAM
NIK : 3320133007980001
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : Rt 003 Rw 002 Desa Pagerwojo
: Kecamatan Perak Kab. Jombang
Keterangan :

Berdasarkan Surat pengantar Rt. 007 Rw. 004 No. 021/07/04/X/2020 tanggal 19
Oktober 2020, menerangkan bahwa nama tersebut merupakan warga kami dan
berkelakuan baik. Adapun Surat Keterangan ini oleh yang bersangkutan akan
digunakan untuk Mengurus pembuatan Paspor di Kantor Imigrasi Semarang.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan dan guna seperlunya

Pegandon, 20 Oktober 2020

Ttd Ybs Kepala Desa Pegandon

ACHMAD FERDIAN EFENDY KHOBIBAH