SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, adalah peserta Peserta Pembinaan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Dalam Pekerjaan Pada Ketinggian secara Blended Training yang diselenggarakan oleh PT.
Waterland Nusantara di pada tanggal .

Saya atas nama :

1 Nama lengkap :
2 No. Identitas
:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah mengetahui dan bersedia mengikuti prosedur Pembinaan K3 secara Blended Training
dan jadwal pembinaan yang telah diinformasikan oleh PT. Waterland Nusantara
2. Saya akan mematuhi tata tertib dan menjalankan Protokol COVID-19 dari penyelenggara .
3. Saya akan selalu memakai Alat Pelindung Diri (APD), Alat Pelindung Jatuh Perorangan (APJP)
dan Alat keselamatan kerja lainnya yang sesuai dengan potensi bahaya yang ada, setiap saat
saya melakukan pekerjaan pada ketinggian.
4. Saya akan menjadikan Keselamatan dan Kesehatan Kerja sebagai budaya untuk mencapai
kehidupan yang selamat, sehat dan sejahtera.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi yang
setimpal apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar yang saya nyatakan. Semoga Tuhan Yang
Maha Kuasa memberkahi dan melindungi saya. Aamiin.

, 2022.

( )

SPBT.Ed.01/2021