MUVEMENT TEAM

Pacet Barat Jl Trunojoyo Gang III No 14

Mojokerto, 20 November 2019

Nomor : 003/MT/SC/2019 Kepada Yth
Lampiran : 1 berkas Kepala BPDASHL Brantas Sampean
Perihal : Permohonan Bantuan Bibit Di
SIDOARJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : PRADANA .M.A
Alamat : RT 02 RW 05 DESA PACET KEC. PACET KAB.MOJOKERTO
No HP : 081252833679

Bermaksud mengajukan permhonan bantuan bibit sebanyak 500 batang dengan

rincian sebagai berikut :

NO JENIS BIBIT JUMLAH (BATANG)

1. Tanaman buah (Durian, Kelengkeng, Rambutan) 150
2. Tanaman rimba (Sengon) 350
JUMLAH 500

Bibit tersebut akan saya pergunakan untuk kegiatan penghijauan lingkungan pada
acara Summer Camp 2019 tanggal 30 November – 1 Desember di Claket Adventure Park.
Adapun letak dan luas calon lokasi penanaman adalah :

Desa/kelurahan : CLAKET
Kecamatan : PACET
Kabupaten/Kota : MOJOKERTO
Letak koordinat : 7040’35’s 112033’31”e 1,37km
Luas : 1 Ha

Guna melengkapi permohonan ini, berikut saya lampirkan :

1. Foto kopi KTP sebanyak 1 (satu) buah
2. Peta lokasi penanaman
Demikian pengajuan permohonan bibit kami sampaikan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Ketua Pelaksana Pemohon

Achmad Burhanudin Fanani Pradana Murti Arindra