PENGCAB IPSI

KABUPATEN JEPARA
Alamat: Jalan HOS Cokroaminoto No Hp 085727233792

Nomor : 05/IPSI-JPR/III/19 Jepara, 5 Maret 2019

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Ijin/Dispensasi

Kepada Yth,
Kepala Sekolah/Rektor/Ketua Perguruan
........................................
di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka melestarikan dan menanamkan rasa cinta terhadap salah
satu budaya bangsa yaitu Beladiri Pencak Silat, kami bermaksud
menyelenggarakan sebuah kegiatan berskala daerah yakni kejuaraan WACHID
CUP Tingkat SD, SMP dan SMA dan Dewasa Se – Karesidenan Pati dan
Demak tahun 2019 yang akan dilaksanakan pada tanggal 8 – 10 Maret 2019 di
Gedung Wanita Jepara. Sehubungan dengan hal tersebut bahwa :

Nama : ......................................................................
Asal Sekolah : ......................................................................
Alamat : .....................................................................
Bahwa atas nama diatas dapat diberikan ijin/dispensasi untuk mengikuti
kejuaraan tersebut. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas
ijin/dispensasi yang di berikan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

“BELA DIRI UNTUK BELA BANGSA”