PANITIA PEMILIHAN

DESA : SINGADEPA

KECAMATAN : TANJUNGKERTA

KABUPATEN : CIAMIS

TANDA TERIMA BERKAS PENCALONAN

Nomor : ...../Kpts/Pan/…./2016

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Kepala Desa SINGADEPA Kecamatan TANJUNGKERTA
An. Sdr. ......................................... , yang terdiri :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga, (...)

2. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, (...)

3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, (...)

4. Surat pernyataan tidak pernah Menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan,
(...)

5. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir, (...)

6. Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir, (...)

7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa, (...)

8. Surat Keterangan bertempat tinggal di Desa, (...)

9. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara selama 5 tahun atau lebih dari
Pengadilan Negeri, (...)

10. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya, (...)

11. Surat Keterangan hasil pemeriksaan kesehatan, (...)

12. Surat pernyataan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, (...)

13. Surat Pernyataan kesanggupan mengundurkan diri dari jabatan sebagai pengurus Patai Politik,
apabila terpilih sebagai Kepala Desa, (...)

14. Pas photo ukuran 4 x 6 Cm berwarna sebanyak 5 buah, (...)

15. Daftar Riwayat Hidup, (…)

16. Surat ijin cuti (….)

Tanda terima ini dikeluarkan sebagai pemenuhan pasal 27 Peraturan Bupati Ciamis Nomor 7 Tahun
2015 tentang Pengumuman dan Pendaftaran Calon.

SINGADEPA, ………………………… 2016

PANITIA PEMILIHAN

KETUA,

H. Sodikin, S.E, M.M