PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GA
NESURATS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 / / I / Ds/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NONO
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : ……………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : Dusun RT. RW. Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) atas nama orang tersebut diatas hilang,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, Juni 2013

Kepala Desa Cikoneng
SD

NONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GA
NESURATS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/671/IX/Ds/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMPU SYAEPUDIN
Jabatan : KASIE PEMERINTAHAN DESA
CIKONENG

Dengan ini menerangkan bahwa Kartu Indonesia Sehat (KIS), dengan data :

Nama : IYUS MULYADI

Alamat : Dusun Muncanggajah RT. 002 RW. 007 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Bahwa KIS, berdasarkan pengakuan dari yang bersangkutan tersebut diatas dinyatakan
telah hilang di sekitar jalan Sumedang - Wado.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 19 September 2018

a.n.Kepala Desa Cikoneng
Kasie. PemerintahanD

EMPU SYAEPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GA
NESURATS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474 /372/VIII/Ds/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NONO
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG

Dengan ini menerangkan bahwa,

No. KK : 321119 220306 1757
Nama Kepala Keluarga : A M A
Nama Anggota Keluarga : 1. Ratnasih ( Istri )
2. Nia Kurniawati ( Anak )

Alamat : Dusun Cijengkol RT. 03 RW.04 Desa Cikoneng

Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Kartu Keluarga ( KK ) atas nama orang tersebut diatas telah hilang,

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cikoneng, 06 Agustus 2014

Kepala Desa Cikoneng
SD

NONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GA
NESURATS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 474/320/VI/Ds/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMPU SYAEPUDIN
Jabatan : KASIE PEMERINTAHAN DESA CIKONENG

Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama Kepala Keluarga : AAN SUPARMAN

Nama Istri : YUYU YUNINGSIH
Alamat : Dusun Cikoneng RT. 001 RW.003 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Bahwa Akta Nikah yang dikeluarkan KUA, berdasarkan pengakuan dari yang
bersangkutan tersebut diatas dinyatakan telah hilang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 12 Juni 2017

a.n. Kepala Desa Cikoneng
Kasie. Pemerintahan S D

EMPU SYAEPUDIN