SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan:
Nomor SHM :
Nomor SU :
Luas :
Atas nama :
Letak :

Bahwa bidang tanah tersebut diatas saat ini masuk dalam wilayah administrasi
........................................Kecamatan ................................ Kabupaten ........................................, yang
sebelumnya terletak di ............................................. Kecamatan ........................................., merupakan
pemekaran ..................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mukomuko, .................................
Yang menyatakan

Materai 6000

...............................
Mengetahui,

Desa Lama Kepala Desa

......................................................... .........................................................