Nama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………......... tanggal ….....…….. dengan ini mengajukan permohonan:
(Lingkari sesuai pilihan)
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Mukomuko
Privinsi : Bengkulu
Nomor Hak :
Luas :
Mukomuko, 20
Hormat Saya,
( )
SURAT PERNYATAAN SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
menyatakan bahwa sebidang tanah Hak Milik Nomor 302 terletak di Desa Medan Jaya Kecamatan Ipuh
Kabupaten Mukomuko Seluas 288 M2 ( Luas keseluruhan 1.724 M 2 ) atas nama JUNAIDI telah saya kuasai
secara fisik sejak tahun 2016 yang lalu sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan
jaminan sesuatu hutang apapun ataupun menjadi agunan hutang Bank/Pihak lain, tidak dalam keadan
sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak dalam berada dalam kawasan hutan.
demikian surat pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dan dapat dipertanggungjawabjan menurut ketentuan hukum yang
berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.
Saksi – saksi :
1.Nama :NURMAINI
NIK :1706054101400001
Tempat/tanggal lahir :Ipuh,01-01-1940
Pekerjaan :Pensiunan
Alamat :Desa Medan Jaya
2. Nama :SAHBADI
NIK :1706051702690001
Tempat/tanggal lahir :Pasar Ipuh,17-02-1969
Pekerjaan :Petani
Alamat :Desa Pasar Baru
Materai 6
2. (SAHBADI)
( IDA LUFIANI )
SURAT PERNYATAN
Mukomuko, .........................................
Yang membuat pernyataan,
Materani 6000
( .....................................................)