Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

f. trakeostomi Auskultasi
Intervensi : Terdapat sumbatan pada jalan nafas
Gunakan slang orofaringeal untuk obstruksi jalan nafas Penurunan bunyi nafas
bagian atas selama penurunan kesadaran sementara. Penurunan kadar oksigen Bunyi nafas bronkial
Intubasi trakea mungkin di perlukan untuk mencegah g. ventilator Egofoni
aspirasi, mempertahankan kecepatan jalan nafas dan RR > 35x/mnt
memberikan pengisapan yang efektif. Meningkatnya hantaran
Volume tidal < 5 cc/kgBB bunyi suara
Lakukan secara ketat toilet trakeobronkus yang
adekuat yaitu : nafas dalam, batuk, pengisapan PaO2 < 60 Crackle
trakeobronkus.
PaCO2 lebih > 60 mmHg Ronchi

Friction rub

Pola nafas tidak efektif Diagnosa keperawatan Diagnosa medis

Tingkatkan konsentrasi O2 inspirasi (FIO2) dg Tanda dan gejala : pnemonia

2
Adanya tanda hiposemia : sianosis dan dispnea
memberikan O2 melaui masker venturi atau nasal
kanul. Batuk, produksi sputum, perkusi dada pekak,
crackles, retraksi interkosta, ronchi
Penurunan curah jantung, koreksi anemia dan
kurangi kecepatan metabolisme (demam) u/
memperbaiki oksigenasi jaringan Terapi antibiotik

Pertimbangkan tek. Jalan nafas positif kontinu/tek. Ex : cephalosporin,

Jalan nafas positif ekspirasi melalui sungkup wajah
u/ pasien sadar dan kooperatif
Bantuan ventilasi mekanik diperlukan pd kasus yang
berat dg hipoksemia refaktori dan progresif
aminoglikosida/siprofloksasin + penisilin
antipsedomonas, cefoperazon, imipenem,
aztreonam.
Terapi pendukung : terapi oksigen
 Temuan klinis : Pemeriksaan penunjang :
Rales Radiografi dada (posterior anterior dan lateral)

PaO2 < 55 mmHg Dua set kultur darah dr area berbeda

2

FIO2 > 605 Hitung darah lengkap

2

Elektrolit serum
Pem. Diagnostik :
Fungsi ginjal dan hati
CT SCAN, radiografi dada, angiografi
TandaGas
dandarah
gejalaarteri
: Gagal nafas akut
Peningkatan tahanan vaskuler Hipoksemia
pulmonal
Hiperkapnea
Kor pulmonal
RR < 16x/mnt
Gagal jantung kanan
Sianosis perifer
Edema paru kardiogenik
Henti jantung paru
Keletihan diafragmatik akibat
beban kerja otot pernafasan. Takipnea

Kelebihan volume cairan Takikardia

Ht
Cegah pemberian cairan IV berlebihan
Disritmia jantung
Pantau ketat asupan cairan dan haluaran cairan

Ukur BB setiap hari

Cegah dan atasi hipokalemi dan hipofosfalemia dengan

cepat.

Gagal jantung kanan

 Tanda dan gejala : Tata laksana
Edema paru Gagal jantung kronik :
Kreatinin
Krekels Inhibitor ACE :
lisinopril 2,5-5 mg/hr Hiperkalemi
Sesak napas Hipotensi
Hidralazin : 10-20 mg
Dispnea saat aktivitas fisisk po setiap 6-8 jam simstomatik

Pembengkakan ekstermitas Nitrat : isosorbid

bawah dinitrat 10 mg setiap
6 jam
Tek. Darah sistol 80-99 mmHg
Sindrom gawat dan diastol 40-49 mmHg Digoksin : 0,125-0,25
mg po/hr hipokalemi
nafas Frek. Jantung 90 x/mnt atau
lebih atau lebih rendah pada Diuretik : furosemid
Tanda gejala : saat istirahat. 20-40 mg
Tahap 1 (12 jam pertama) : Tata laksana :
Dilatasi vena Spironolakton : 25
Oksigenasi dan ventilasi
Gelisah : dispnea, takipnea mg/hr
mekanis
Tek. Vena jugularis meningkat
Penggunaan otot bantu pernafasan Metoprolol SR 12,5
Terapi farmakologis
mg/hr
Tahap 2 (24 jam) : dispnea berat, takipnea, sianosis, takikardi, takikardi
Ex : surfaktan, kortikosteroid,
krekels, peningkatan agirasi dan gelisah. Gagal jantung akut
ketokonazol. afterload
Tahap 3 (2-10 hr) : penurunan udara yang masuk sel bilateral, Dobutamin : 2-5
edema generalisata, integriras kulit yang buruk dan kerusakan µg/kg/mnit Kadar
kulit. Dopamin : 1-3 sianida
Tahap 4 (> 10 hari) : gejala MODS, termasuk haluaran urine, µg/kg/mnt
motilitas lambung yang buruk Nitroprusid : 0,5
µg/kg/mnt

Nesiritid : 2µg/kg/mnt
bolus

Dg 0,01 µg/kg/mnt

Kriteria :
Pasien tidak mampu
mempertahankan jalan
nafas
Pertukaran gas tidak
adekuat
Tidak teratasi dengan
penatalaksanaan
agresif
Kriteria ekstubasi :
Status mental : waspada
dan mampu berespon
terhadap perintah
Intervensi :
Batuk dan refleks muntah
baik, mampu melindungi jln
nafas dan membersihkan
sekret.
Mampu mengalirkan udara
di sekitar selang endotrakea
saat balon kempis dan
ujung slang disumbat
Hidralazin 5-10 mg IV
setiap 4 jam PRN
Bantuan ventilator
Komplikasi : Ventilasi jangka Ventilasi jangka
Jalan nafas : aspirasi,
pendek panjang
penurunan bersihan
sekret, pnemonia
Kriteria penyapihan :
nosokomial akibat
Hemodinamik stabil, resusitasi adekuat dan
ventilator
tidak membutuhkan dukungan vasoaktif
Slang endotrakea
SaO2 > 92% pada FIO2 <40%, tekanan ekspirasi
Komplikasi mekanis akhir positif (PEEP) < 5 cm H2O
Hipoventilasi
Hct > 25%
Hiperventilasi
Suhu inti > 36 derajat celcius dan < 39 derajat
Barotrauma celcius
hipertermi Gas darah arteri normal
Mengurangi lajufisiologis
Komplikasi ventilator, kemudian mengubahnya menjadi PSV (pressure ventilation
saja).
Menyapih PSV sesuai toleransi hingga ≤ 10cm H2O
Jika pasien memenuhi kriteria toleransi selama sedikitnya 2 jam pada tingkata bantuan
ini dan memenuhi kriteria ekstubasi
Jika pasien tidak memenuhi kriteria toleransi tingkatan PSV/ tingkat laju ventilator
sesuai kebutuhan untuk mencapai pengaturan istirahat.
Kriteria toleransi :
RR > 35 x/mnt
SaO2 < 90%
Volume tidal ≤ 5 ml/kg
Ventilasi menit stabil > 20 ml/kg/mnt
 Tanda-tanda gawat nafas/hemodinamik

NB :
Perhitungan oksigen
1. Kanula nasal
Aliran l/mnt FIO2
1 21%-25%
2 25%-28%
3 28%-32%
4 32%-36%
5 36%-40%
6 40%-44%

2. Masker
5-6 40%
6-7 50%
7-10 60%

3. Masker venturi
4 l/mnt 25%
4 l/mnt 28%
6 l/mnt 31%
8 l/mnt 35%
8 l/mnt 40%
10 l/mnt 50%