FORM SKRINING PANDU PTM

Identitas Pasien
Nama : Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Kelamin : *Laki-laki/ Perempuan L:1 P: 0 Alamat :
Tanggal lahir : *Umur: …..... 40-49 th=0 Status Menikah :
NIK : …..... 50-59 th=1 No. Telp :
…..... *>60 th = 2 Pekerjaan :
SKRINING SADANIS (mendeteksi Kanker Payudara)
A. Anamnesa FR PTM *centang pilIhan jawaban Ya Tidak F. Ya Tidak
Pertanyaan untuk Perempuan

Adakah Riwayat Keluarga yang menderita PTM (DM, HT, Apakah ada saudara / anggota keluarga yang menderita kanker
1. ( ) ( ) 1. ( ) ( )
Stroke, PPOK, Kanker, Asma)? payudara ?
Apakah Pasien menderita PTM (DM, HT, Stroke,
2. ( ) ( ) 2. Apakah terdapat benjolan pada payudara anda? ( ) ( )
PPOK, Kanker, Asma)?
Apakah Konsumsi Gula berlebih (> 4 sendok Apakah pernah keluar cairan kuning/darah dari putting payudara
3. ( ) ( ) 3. ( ) ( )
makan/hari)? anda?

4. Apakah Konsumsi Garam berlebih ( >1 sendok teh/hari)? ( ) ( ) 4. Apakah terdapat benjolan pada ketiak anda? ( ) ( )

Apakah Konsumsi Lemak/Minyak (>5 sendok

5. ( ) ( ) 5. Apakah terjadi perubahan bentuk pada putting payudara anda? ( ) ( )
makan/hari)?

6. Apakah Konsumsi Alkohol (dalam 1 bulan ini)? ( ) ( ) 6. Apakah terdapat lesung/cekungan pada payudara anda? ( ) ( )

Apakah anda melakukan aktifitas fisik (<30 menit/hari

7. ( ) ( ) 7. Apakah anda pernah merasakan nyeri pada payudara anda ? ( ) ( )
atau <150 menit/mg)?

8. Apakah anda mengonsumsi sayur/buah (<5 porsi/hari)? ( ) ( ) Indikator ≥ 2 dirujuk ke poli KIA

*Apakah anda merokok? Jika tidak =0, jika iya

9 ( ) ( ) Pemeriksaan SADANIS* ( ) Hasil:
lanjutkan ke 10

10 *Sudah berapa lama anda merokok?/ Sejak usia berapa? _____ tahun G. Skrining IVA ( wanita yang sudah menikah ) Ya Tidak

____
11 *Berapa batang per hari jumlah rokok yang dihisap? 1. Usia pertama berhubungan seksual < 17 tahun ( ) ( )
batang

….. X …. (tahun merokok) / 20 = …..... 2. Apakah sering keputihan ( ) ( )

<20 bungkus = 0 20-30 bungkus=1 >30 bungkus=2 3. Apakah pernah papsmear / IVA ( ) ( )

*Apakah anda pernah merasa napas pendek/batuk/mengeluarkan

12 4. Apakah menikah > 2 kali ( ) ( )
dahak padahal tidak flu?

Jika iya =1 jika tidak=0 ( ) ( ) 5. Apakah sering berganti pasangan ( ) ( )

13 Adakah anggota keluarga yang merokok? ( ) ( ) 6. Apakah pertama kali menstruasi < 12 tahun ( ) ( )

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit kanker, bila ya

14 Alasan anda merokok? 7. ( ) ( )
sebutkan…

B Skor Kuesioner PUMA untuk usia >40 tahun: 8. Apakah pernah menstruasi > 2 kali dalam sebulan ( ) ( )

≥6 iya (risiko PPOK, rujuk) <6 iya (edukasi gaya hidup) Pemeriksaan IVA* ( ) Hasil:

C. Skrining Jiwa Ya Tidak G. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

1 Apakah tidur anda tidak nyenyak ? ( ) ( ) TB : TD :

2 Apakah anda sering cemas, tegang, dan khawatir? ( ) ( ) BB : GDA :

3 Apakah anda merasa tidak bahagia? ( ) ( ) LP : hbA1c :

4 Apakah anda kehilangan minat dalam banyak hal? ( ) ( ) IMT : Profil Lipid*/Kolesterol:

5 Apakah anda ingin mengakhiri hidup? ( ) ( ) H. Skrining Indera

Jika ada jawaban Ya >3 maka lanjutkan Pertanyaan SRQ 20 Indera Pendengaran: Indera Penglihatan:

Tajam Pendengaran
Total Nilai SRQ : (Jumlah Jawaban Ya) ( - | - ) Visus (Kanan/Kiri) ( | )
(Kanan/Kiri)

Kesimpulan: Presbikusis (Kanan/Kiri) ( - | - ) Katarak (Kanan/Kiri) ( - | - )

Glaukoma
D. Screening Jantung: Ya Tidak Serumen (Kanan/Kiri) ( - | - ) ( - | - )
(Kanan/Kiri)
Infeksi Liang Telinga Retinopati
1 Pernahkah anda di diagnosa penyakit Jantung ? ( ) ( ) ( - | - ) ( - | - )
(Kanan/Kiri) (Kanan/Kiri)
Apakah Anda Pernah Mengalami nyeri dada yang
2 ( ) ( ) I. KESIMPULAN: (Penilaian Dokter)
menjalar ke bahu?
Seringkah anda merasa akan pingsan atau rasa pusing
3 ( ) ( )
atau sakit kepala yang parah ?

4 Pernahkan Anda menderita darah Tinggi ? ( ) ( ) J. TATALAKSANA:

Apakah anda mengalami kelelahan saat berjalan 100

5 ( ) ( ) EDUKASI: ( )
meter ?

6 Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 tangga ? ( ) ( ) TERAPI: ( )

Untuk Usia >40 th Charta Prediksi

E. EKG* ( ) RUJUK FKTRL: ( )
PJPD*:
Skor 1-4 RISIKO <5% Hasil: TINDAKAN: ( )

Skor 5-9 RISIKO 5%-<10% TTD PETUGAS

Skor 10-19 RISIKO 10%-<20%

Skor 20-29 RISIKO 20%-<30%

Skor 30-59 RISIKO >30% (_________________________________)