Apakah orang tua / keluarga ada yang merokok Tidak (T) Ya (Y)
Nama sekolah : …………………………………………………………………. Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)
Alamat : …………………………………………………………………. Apakah orang tua / keluarga ada Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)
E Kesehatan Reproduksi
Peserta didik Putri
I IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. Berapa Usia mu saat menstruasi < 8 tahun 8 - 15 tahun ≥ 15 tahun
Nama = …………………………………………..Kelas = ………. Jika belum menstruasi lompat ke no.4
Tanggal Lahir = …………………………………………..Umur = ………. 2. Apakah menstruasi kamu teratur Tidak (T) Ya (Y)
Golongan darah = …………………………………………..Jenis Laki-laki (L) 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri perut hebat Tidak (T) Ya (Y)
Nama orangtua/wali = …………………………………………..Kelamin Perempuan (P) 4.Apakah kamu pernah mengalami keputihan Tidak (T) Ya (Y)
Jenis Disabilitas Netra 5. Apakah kamunpernah mengalami gatal gatal disekitar kemaluan Tidak (T) Ya (Y)
Rungu 6. apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu Tidak (T) Ya (Y)
Rungu Wicara Peserta didik Putra
Grahita 1. Apakah kamu pernah mimpi basah Tidak (T) Ya (Y)
Daksa 2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning Tidak (T) Ya (Y)
Autisme 3. Apakah kamu pernah mengalami gatal gatal disekitar kemaluan Tidak (T) Ya (Y)
Ganda 4. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian vital tubuhmu Tidak (T) Ya (Y)
ADHD / Gang Hiperaktif
F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
A Riwayat Kesehatan Anak Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan : Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)
B Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising Paru Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi
A 0 Gigi tidak ada karies
Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat) C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
Pemeriksaan Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen ─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
G Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru
Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y) (……………………………….) (……………….………….….)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y) VI TINDAK LANJUT
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi : Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru
Kesehatan Gigi dan Gusi
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y) (……………………………….) (……………….………….….)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y) Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y) jika diperlukan rujukan
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y) Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)