l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH) TB/U (Stunting) Tidak (T)
B Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Isi kotak pada diagram gigi dengan sim
Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)
Bising Paru Tidak (T) Ya (Y) Gigi Susu Gigi Tetap
A 0 Gigi tidak ada karies
Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y) B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat) C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
Pemeriksaan Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena seba
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen ─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pela
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
8 - 15 tahun ≥ 15 tahun
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Ya (Y)
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
Borderline Abnormal
m Hg
menit
menit
Ya (Y)
gi dengan simbol sesuai kondisi gigi
Status Gigi
berlubang)
an karies
anpa karies
disebabkan karies
karena sebab lain
ealant (pelapis gigi)
ll
61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27
31 32 33 34 35 36 37
71 72 73 74 75
III
Ya (Y)
Tanggal :………………………