RAHASIA

PUSKESMAS : TGL : C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 5. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN apakah orang tuamu /anggota keluarga menderita : gatal-gatal disekitar kemaluan
Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan 1. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu 6. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui keadaan 2. Kencing manis / DM T Y Tidak Tahu paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong)
kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan 3. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
sedini mungkin sehingga dapat mendukung proses belajarmu. 4. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu PESERTA DIDIK PUTERA
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner dijamin rahasianya 5. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3)
dan tidak mempengaruhi nilai pelajaranmu. 6.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu 1. Apakah kamu pernah mimpi basah Ya Tidak
Baca dengan teliti dan jawab sesuai keadaanmu :
7. Obesitas/gemuk T Y Tidak Tahu 2. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
8. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu kencing kuning kental
9. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu 3. Apakah kamu pernah mengalami Ya Tidak
I. 10. Anemia T Y Tidak Tahu gatal-gatal disekitar kemaluan
NAMA SEKOLAH : 11. Thalasemia T Y Tidak Tahu 4. Apakah kamu pernah disentuh secara Ya Tidak
ALAMAT : KELAS : l2. Haemofilia T Y paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong)
NAMA SISWA : LAKI
TGL LAHIR/USIA : PEREMPUAN D. GAYA HIDUP BAHAN EDUKASI DAN KONSELING
NAMA AYAH/IBU : 1. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah BERIKAN TANDA V PADA HAL-HAL YG INGIN KAMU
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER 2. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah KETAHUI ( BOLEH LEBIH DARI 1 MESKIPUN KAMU
A. Riwayat Kesehatan Anak 3. Jenis jajanan yang kamu suka ........................................... TIDAK MENGALAMI
1. Alergi makanan tertentu
Alergi makanan tertentu T Y : ........................ d. Apakah orang tua/keluarga Berat badan Menstruasi
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ ada yang merokok Ya Tidak Tinggi badan Organ seksual
3 Asma/Bengek T Y 5. Apakah kamu pernah merokok Ya Tidak Postus tubuh Masturbasi/onani
4 saat ini minum obat T Y : ........................ 6. Apakah orang tua/keluarga ada Ya Tidak Diet/makanan Mengompol
5 pernah dirawat d RS T Y : ........................ yang minum minuman alkohol kulit(jerawat) Stres
6 aPernah mengalami cidera T Y : ........................ 7. Apakah kamu pernah minuman Ya Tidak Bau badan Kesulitan belajar
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang / lainnya) alkohol/ menggunakan obat-obatan terlarang Pendenagran Sulit konsentrasi
7 Riwayat kejang berulang T Y : Mulut dan gigi Cara belajar efektif
8 Riwayat Pingsan T Y : E. KESEHATAN REPRODUKSI Sakit kepala Sulit tidur
9 Tranfusi darah berulang T Y : ........................ PESERTA DIDIK PUTRI Nyeri dada Napza/narkoba
10 Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ (Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan no. 4) Sakit perut Lainnya ............................................
11 Riwayat penyakit lainya T Y : ........................ 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama Nyeri saat kencing
B. RIWAYAT IMUNISASI ( ) < 8 th ( ) 8-15 th ( ) > 15 th
1 Memiliki catatan imunisasi T Y 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan Ya Tidak
2 Saat bayi mendapat imunisasi T Y 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri Ya Tidak
3 Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y perut hebat
4 Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y 4. Apakah pernah mengalami keputihan Ya Tidak
5 Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y
F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL C.
C. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
KEBERSIHAN DIRIDIRI G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
SKOR KESULITAN Rambut Tdk sehat Sehat Penglihatan/Loupe T Y
Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal merah, hitam Bercak putih mati rasa T Y Kursi roda T Y
Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal Kulit bersisik Tidak Y, Tongkat/Kruk T Y
Masalah Teman N Borderline Abnormal Kulit ada memar Tidak Y, Kaki/tangan/mata protesa T Y
sebaya (P) N Borderline Abnormal Kulit ada luka sayatan Tidak Y,
Kulit ada luka koreng Tidak Y, H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
SKOR KEKUATAN Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y Jumlah nilai
Perilaku prososial N Borderline Abnormal Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat kebugaran jasmani Baik
G. KESEHATAN INTELEGENSIA daya tahan jantung Cukup
MODALITAS BELAJAR D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN dengan single tes Kurang Kurang sekali
Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal Mata luar Normal Tidak normal
Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi IV. KESIMPULAN
Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal Low vision
kebutaan Kacamata Ya
Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan kebutaan Tidak V. RUJUK Tidak Ya
Buta Warna Ya Tidak Tanggal ...................
III PEMERIKSAAN FISIK
A PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN MENGETAHUI
Tekanan darah : mm / Hg Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen Paraf Petugas Paraf Guru
Nadi (per menit) : kali Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Puskesmas
Pernapasan (per menit) : kali
Temperatur (suhu) : *C F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI KESEHATAN RONGGA MULUT (............................) (.............................)
Berat badan : kg Celah bibir/langit langit Tidak Y
Tinggi Badan : cm Luka pada sudut mulut Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Kategori status gizi Sariawan Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
IMT (BB/TB²) = ..................... Normal Lidah kotor Tidak Y Paraf Orang Tua paraf guru
Sangat kurus Gemuk Luka lainnya Tidak Y
Kurus Sangat gemuk KESEHATAN GIGI DAN GUSI
TB/U ( Shunting) T Y Gigi berlubang/karies Tidak Y (............................) (.............................)
Tanda klinis anemia T Y Gigi mudaha berdarah Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah, Gusi bengkak Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
telapak tangan pucat) Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y Paraf orang tua
Karang gigi Tidak Y Paraf Guru
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Tanggal
 diisi oleh guru dan petugas puskesmas
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman N Borderline Abnormal
sebaya (P) N Borderline Abnormal
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : ………….. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : ………….. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial N Borderline Abnormal
Gol Darah : ………….. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : ………….. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Kelas : ………….. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : ………….. f.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal
Jenis kelamin : Laki-laki :
g. Obesitas/gemuk T Y Tidak Tahu Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah : mm / Hg
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk pernah
Tdk pernah Nadi (per menit) : kali
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit) : kali
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu) : *C
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan : kg
3. Pernah
a mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan : cm
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB²) = ..................... Normal
Risiko IMS T Y Sangat kurus Gemuk
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y Kurus Sangat gemuk
5.
6. Riwayat Pingsan T Y : TB/U ( Shunting) T Y
6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia T Y
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C.
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRIDIRI ISI
S KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe T Y
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda T Y
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk T Y
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa T Y
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani Baik
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung Cukup
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes Kurang Kurang sekali
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal ...................
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Paraf Petugas Paraf Guru
I II Puskesmas
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
KESEHATAN RONGGA MULUT 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Celah bibir/langit langit Tidak Y (............................) (.............................)
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
Luka lainnya Tidak Y 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Orang Tua paraf guru
KESEHATAN GIGI DAN GUSI 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gigi berlubang/karies Tidak Y
Gigi mudaha berdarah Tidak Y IV III (............................) (.............................)
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y Paraf orang tua
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Paraf Guru
Tanggal