SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Achmad Yudi Albari Pohan

NIK : 121903111193 000 3

Tempat/ Tanggal Lahir : Indrapura/ 11 November 1993

Pendidikan : S1 Profesi Dokter Umum

Nama Praktik : Praktik Mandiri dr. Achmad Yudi Albari Pohan

Alamat Praktik : Jalan Syarifuddin No 295 LK II Indrapura, Kecamatan Air Putih

Kabupaten Batu Bara, Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan akan melaksanakan pencatatan dan pelaporan ke Puskesmas sesuai
ketentuan Undang-Undang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan saya siap menerima konsekuensi hukum apabila dokumen-dokumen yang saya
ajukan tidak sesuai fakta di lapangan.

Indrapura, 10 Juli 2023

dr. Achmad Yudi Albari Pohan