PRAKTIK DOKTER UMUM

dr Achmad Yudi Albari Pohan

SIP : 503/0046/SIPDU/DPM-PPTSP/VIII/2023
Jalan Syarifuddin Nomor 295 Indrapura

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Umur/Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai orang tua/ suami/ istri/ anak/
wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp/HP :
Dengan ini saya menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa...........................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Indrapura, ............
……...20.....

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

(dr. Achmad Yudi A Pohan) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu

PRAKTIK DOKTER UMUM
dr Achmad Yudi Albari Pohan
SIP : 503/0046/SIPDU/DPM-PPTSP/VIII/2023
Jalan Syarifuddin Nomor 295 Indrapura