FORMULIR PENAPISAN COVID

PASIEN DAN PENGUNJUNG RSIA SETYA BHAKTI

NAMA PASIEN / PENGUNJUNG USIA

TANGGAL PENAPISAN / SKRINING SUHU TUBUH

HUBUNGAN DENGAN PASIEN UNIT/POLI YANG DITUJU

N INDIKATOR Y TD NILAI
O A K
1 Apakah dalam seminggu terakhir ada pergi ke tempat 1
keramaian (pasar, mall, stasiun, kantor, dsb)?
2 Apakah ada demam seminggu terakhir? 2
ATAU
Apakah ada batuk sampai sesak?
ATAU
Apakah ada gangguan penciuman/perasa?
3 Suhu tubuh saat skrining lebih dari 37.5? 3
ATAU
Tanda dan gejala sesak napas (dispneu/takipneu)?
ATAU
Saturasi oksigen dibawah 96%?
4 Riwayat kontak erat (> 1 jam seruangan tanpa masker) 3
dengan pasien COVID?
ATAU
Rapid test (antibodi/antigen) atau swab terakhir reaktif?
TOTAL SKOR

Keterangan: Instruksi Paraf

Nilai 0-1  Zona Hijau (H); APD level 1
Nilai 1-3  Zona Kuning (K); APD level 2
Nilai > 3 atau YA pada indikator no.4  Zona Merah (M); APD
level 2 dan 3

APD level 3 khusus untuk tindakan Aerosol