Rabu 25 November 2015

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Pasien dengan Syok Hipovolemik

oleh Rosdiana Lukitasari*, 1406544192-KD II Kelas C

*mahasiswi S1 Reguler FIK UI 2014, email: rosdianals96@gmail.com

KASUS

Seorang laki-laki usia 29 tahun diantar oleh polisi ke unit gawat darurat dengan multiple injury
(fraktur femur dan trauma abdomen dengan perdarahan hebat) dan mengalami syok hipovolemik
akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien telah dilakukan resusitasi cairan dan fiksasi femur serta
laparotomi. Pada pengkajian di HCU selanjutnya di dapatkan :

12 jam post op 24 jam post op Post op hari ke-

3

TD (mmHg) 110/70 100/60 85/60

Nadi (x/mnt) 90 100 130

Pernafasan (x/mnt) 20 28 35

Suhu (C) 36.5 37,5 39

Lungs sound normal Rhonchi halus Rhonchi +

Leukosit 12.000 16.000

Dyspnea - + +

pH 7.47 7.33

PaO2 (mmHg) 70 50

PaCO2 (mmHg) 30 51

HCO3 21 27

Saturasi O2 98 95 95

Kesadaran CM CM, confuse Gelisah

(delirium)

Pasien kemudian diintubasi dan dihubungkan dengan ventilator.

 Asuhan keperawatan gawat darurat pada kondisi pasien tersebut terdiri dari pengkajian,
diagnosis, perencanaan, implementasi, evaluasi dan dokumentasi . Pengkajian primer meliputi
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) dan pengkajian sekunder berupa
riwayat .

Data Objektif

12 jam post op 24 jam post op Post op hari ke-

3

TD (mmHg) 110/70 100/60 85/60

Nadi (x/mnt) 90 100 130

Pernafasan (x/mnt) 20 28 35

Suhu (C) 36.5 37,5 39

Lungs sound normal Rhonchi halus Rhonchi +

Leukosit 12.000 16.000

Dyspnea - + +

pH 7.47 7.33

PaO2 (mmHg) 70 50

PaCO2 (mmHg) 30 51

HCO3 21 27

Saturasi O2 98 95 95

Kesadaran CM CM, confuse Gelisah

(delirium)

1) Pengkajian

1. Pengkajian Primer

Airway

Jalan nafas pasien tidak paten. Pasien mengalami obstruksi jalan nafas ditandai
dengan suara nafas abnormal, yaitu ronki. Tanda umum obstruksi jalan nafas juga
ditunjukkan dengan penurunan kesadaran pasien, dari kesadaran normal (compos mentis)
hingga gelisah (delirium) selama 3 hari post operasi.

Breathing

Kecukupan pernafasan yang dapat ditentukan melalui laju pernafasan, inspeksi

kesimetrisan gerakan dinding dada, dan perkusi dada. Data objektif pasien menunjukkan
laju pernafasan pasien melebihi batas normal, yaitu 12-20 kali per menit. Ketidakcukupan
pernafasan pasien perlu didukung dengan ventilasi, baik dengan maupun tanpa alat bantu.

Circulation

Waktu pengisian kapiler dan nadi perlu dikaji untuk menentukan status sirkulasi.
Setelah jalan nafas dan pernafasan teratasi, inspeksi pada kulit perlu dilakukan untuk
mengetahui masalah sirkulasi. Perubahan warna, berkeringat, dan berkurangnya
kesadaran menunjukkan penurunan perfusi. Auskultasi menggunakan stetoskop
diperlukan untuk memantau tekanan darah. Data objektif menunjukkan adanya
penurunan tekanan darah dari batas normal 120/80 mmHg dipengaruhi oleh syok
hipovolemik yang dialami pasien. Resusitasi cairan diperlukan untuk mengembalikan
cairan serta meningkatkan oksigenasi pada jantung dan laparotomi untuk menghentikan
perdarahan akibat trauma abdomen.

Disability

Tingkat kesadaran dapat ditentukan dengan metode AVPU dimana respon pasien
dibedakan berdasarkan alert (A) atau spontan, voice responsive (V) atau terhadap suara,
pain responsive (P) atau terhadap nyeri, dan unresponsive (U) atau tidak sadar. Selain itu,
skor koma Glasgow dapat digunakan sebagai berikut (Black & Hawks, 2009).
 Pengobatan segera yang terbaik untuk kondisi utama otak pasien, yaitu stabilisasi
jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi. Secara khusus, jika pasien merasakan nyeri baik
responsif maupun tidak, pastikan jalan nafas pasien paten. Jika diperlukan, intubasi dapat
diberikan.

Exposure

Tanda-tanda trauma, perdarahan, reaksi kulit (seperti, ruam), dan lain-lain harus
diobservasi. Pakaian pasien dapat dilepaskan agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan
secara menyeluruh. Suhu tubuh juga dapat diketahui dengan meraba kulit pasien atau
menggunakan termometer. Pasien diketahui terus mengalami kenaikan suhu tubuh selama
3 hari post operasi.

2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menanyakan keluhan utama klien, durasi
masalah, dan mekanisme cedera (Black & Hawks, 2009), di antaranya:
a. Apakah Anda ingat kecelakaan itu ?
b. Apakah Anda pengemudi atau penumpang ?
c. Apakah Anda menggunakan sabuk pengaman ?
d. Apakah kantong udara berfungsi ?
e. Apakah Anda membentur kemudi atau dasbor ? Jika ya, pada tubuh bagian
mana ?
 f. Seberapa cepat kendaraan itu berjalan ?
g. Apakah yang ditabrak oleh kendaraan tersebut ?
h. Di manakah nyeri Anda ?

2) Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan NANDA (2015), diagnosa keperawatan terkait kasus, yaitu:
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
ditandai dengan syok hipovolemik

3) Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan yang Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Diharapkan (NIC)
(NOC)
Gangguan Mempertahankan Independen Independen
pertukaran gas fungsi respiratori  Memonitor tingkat  Takipnea, dispnea,
berhubungan yang adekuat, pernapasan dan dan perubahan
dengan dibuktikan usaha. Catat adanya pemikiran adalah
ketidakseimbangan dengan hilangnya stridor, penggunaan tanda-tanda awal
ventilasi perfusi dyspnea atau aksesori otot, insufisiensi
ditandai dengan sianosis; laju retraksi, dan pernapasan dan
syok hipovolemik pernafasan dan perkembangan mungkin satu-
gas darah arteri sianosis. satunya indikator
(ABG) kembali  Auskultasi suara mengembangkan
pada rentang nafas, mencatat emboli paru dalam
normal klien perkembangan yang tahap awal. Sisa
tidak merata, tanda dan gejala
suara hiperresonan; mencerminkan
juga mencatat adanya gangguan
ronki, , mengi pernapasan lanjutan
 Catat adanya dan kegagalan yang
peningkatan akan datang.
kegelisahan,  Perubahan pada
kebingungan, refleks suara nafas
kelesuan, atau menunjukkan
pingsan adanya komplikasi
Kolaboratif atelektasis,
 Instruksikan dan pneumonia, emboli,
dorong penggunaan atau sindrom
spirometri insentif gangguan
 Kelola oksigen pernafasan akut
tambahan, jika (ARDS).
diperlukan  Gangguan
- Pemberian pertukaran gas atau
ventilator adanya emboli paru
menyebabkan
 Monitor uji penurunan tingkat
laboratorium, seperti klien kesadaran
oksimetri nadi atau sebagai akibat
seri ABG berkembangnya
hipoksemia dan
asidosis.
Kolaboratif
 Memaksimalkan
ventilasi dan
meminimalisasi
atelektasis
 Meningkatkan kadar
O2 untuk
mendukung
oksigenasi jaringan
 Mengidentifikasi
situasi di mana
desaturasi oksigen
terjadi dan
mengungkapkan
komplikasi seperti
gangguan
pertukaran gas dan
mengembangkan
kegagalan
pernafasan.
Daftar Pustaka
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Clinical surgical nursing: Clinical management for positive
outcomes. 8th ed (terj). Vol 3. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. (2010). Nursing care plans: Guidelines for
individualizing client care across the life span. 8th ed. Philadelphia: F. A. Davis
Company.

Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2014). Brunner & Suddarth's:
Textbook of medical-surgical nursing.12th ed. 2010: Lippincott William & Wilkins.