PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR : 00 TAHUN 2018

TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN TIDAK CEDERA,

KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan klinnis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan huruf a di atas maka

dipandang perlu untuk melaksanakan tanggung jawab
tersebut, perlu ditetapkan penanganan terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Cedera
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada huruf a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamaan Kelapa Gading tentang
Penanganan Kejadian Yang Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cederda di Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan Kelapa Gading Kota
Administrasi Jakarta Utara.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil

Negara;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

8. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta No. 165 tahun 2012

tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

9. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 386 Tahun 2016

tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA

GADING TENTANG PENUNJUKAN PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

Kesatu : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak Cedea,

Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera
dilaksanakan sesuai dengan SOP Penangan Kejadian Tidak
Diharapakn, Kejadia Tidak Cedera, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera
Kedua : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian Potensial Cedera
dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading;

Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 2 Januari 2018

KEPALA BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

DINI INDRAWATI
NIP 196905062000122003

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Utara
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading

Nomor : 00 tahun 2018

Tanggal : 00 Februari 2018

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN TIDAK CEDERA

(KTC), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
di PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Pukesmas membuat asuhan

pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari inisden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap

kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Tidak Cedera, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera. Adapun pengertian dari hal tersebut
diatas adalah sebagai berikut

1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah yang

mengakibatkan cedera pada pasien.
2. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera.
3. Kejadian Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjad insiden.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.

Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC, KNC dan KTC adalah sebagai
berikut:

1. Kepala Puskesmas membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien (PMKP)
2. Tim PMKP mengembangkan informasi dan pelaporan internal tentang
insiden KTD, KPC, KNC dan KTC.
3. Setiap koordinator layanan membuat laporan tentang kejadian
keselamatan pasien puskesmas
4. Tim PMKP mencatat dan menerima laporan kejadian KTD, KPC, KNC dan
KTC yang terjadi dan melakukan grading bersama dengan kordinator
layanan
5. Jika kasus dengan grading biru dan hijau, insiden ditangani petugas
tersebut dan coordinator
6. Jika kasus dengan grading merah dan kuning, dilakukan RCA (root case
analysis) dan penanganan 2 x 24 jam bersama tim manajemen (Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Ketua Keselamatan Pasien,
Kasatpel UKP dan kordinator terkait)
7. Tim PMKP menganalisis dan membuat solusi pembelajaran (audit) dan
rencana tindak lanjut pencegahan terhadap insiden KTD, KPC, KNC dan
KTC.
8. Tim PMKP menyampaikan solusi pembelajaran setiap masalah dari kasus
yang terjadi untuk evaluasi mutu pelayanan puskesmas
9. Tim PMKP membuat kesimpulan dan melaporkan kepada kepala
puskesmas mengenai kejadian KTD, KPC, KNC dan KTC melalui
pertemuan pelaporan insiden yang dilakukan 2x setahun
10. Tim PMKP melakukan sosialisasi atas solusi mengenai rencana perbaikan
yang dilakukan petugas
11. Implementasi atau pelaksanaan perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh
semua tenaga klinis di Puskesmas.
12. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga
klinis di puskesmas
13. Implementasi atau pelaksanaan perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh
semua tenaga klinis di puskesmas
14. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga
klinis di puskesmas

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN KELAPA GADING
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA,

DINI INDRAWATI, MM
NIP. 196905062000122003