TANGGAL :
NAMA PASIEN :
NO. RM :
DIAGNOSA :
TANGGAL &
KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK TERAPI
JAM
KU
TD
NADI
RR
SUHU
Sp02
KU
TD
NADI
RR
SUHU
Sp02
KU
TD
NADI
RR
SUHU
Sp02
PETUGAS PELAKSANA
(__________________)