LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA : LENI OKTAVIANI

NIM : 11409718050
TINGKAT : III B
SEMESTER : V (LIMA)

Saya yang dibawah bertanda tangan dibawah ini telah mengerjakan

Laporan Harian di IGD di Rs. BHAYANGKARA HOEGENG IMAN SANTOSO
BANJARMASIN.

Banjarmasin, Januari 2021

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswa

Ernawati S.Kep.,Ns.,M.Kep Aditya Maynanda S.Kep,Ns Leni Oktaviani

NIK. 014 637 120 NIM. 11409718050
 Laporan Harian
Praktik Klinik Keperawatan (PKK)

Nama Mahasiswa : Leni Oktaviani

NIM : 11409718050
Ruangan : IGD
Hari/Tanggal : Rabu, 20 Januari 2021

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. W
Umur : 60 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pramuka
Tanggal/Jam Masuk : 20 Januari 2021 / 09.21WITA
Jam Pengkajian : 10.00 WITA
Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 32 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak
II. Keadaan umum pasien
TTV
TD : 181/130mmHg
S : 36.5’C
RR : 28x/m
N : 115x/m
BB : 56kg
TB : 160cm

Keluhan Utama:
Pasien tidak sadarkan diri

Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dam
mengalami sesak nafas, serta anggota gerak bagian kanan, atas, dan bawah.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga nya memiliki riwayat keturunan
hipertensi.

III. Data Fokus

1. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas, suara nafas
snoring.
 b. Breathing
Nafas spontan, tidak terdapat jejas
RR 28x/m, Suara nafas vesikuler
Pergerakan dada simetris, tidak terdapat krepitas, flailches
Perkusi Sonor .

c. Circulation
Nadi 115x/m, tidak ada sianosis
TD 121/89mmHg
CRT <2 detik
Konjungtiva anemis

d. Disability
GCS = E3 M3 V3 (9)
Kesadaran somnolen, pasien sadar apabila diberi rangsangan dan
ketika berhenti akan tertidur kembali.

e. EKG

2. Secondery Survey
Inspeksi : Dada Simetris
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Pergerakan simetris

IV. Analisa data

Data Problem Etiologi

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien Gangguan perfusi Kerusakan

terjatuh di kamar mandi dan tiba-tiba tidak jaringan cerebral pembuluh darah otak
sadarkan diri.
DO : - pasien tidak sadarkan diri
- Kesadaran spoor
- GCS 9
- TTD 181/130mmHg
- N : 115x/m
Gangguan
DS : Keluarga mengatakan pasien sesak Ketidakefektifan pola Neuromuskular
nafas nafas
DO: - Pasien tampak sesak
- RR : 28x/m

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan cerebral

berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah keotak.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x5 jam,diharapkan
perfusi cerebral membaik dengan kriteria hasil :
 Krikteria Evaluasi :
Yang dibuktikan dengan indikator :
No Indikator IR ER
1 TD sistolik dalam rentang waktu 2 3
yang di harapkan
2 Kesadaran membaik 2 3

Intervensi:
- Monitor GCS pasien
- Anjurkan posisi supinasi ektensi kepala head up 30⁰
- Monitor ttv pasien
- Kolaborasi pemberian obat
b. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
neuromuscular.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5jam diharapkan pola
pernapasan membaik dengan khiteria hasil :
Respiratory Status

Indikator IR ER
Frekuensi 3 4
pernapasan
sesuai yang di
harapkan
Irama sesuai 3 4
yang
diharapkan
Tidak 3 4
didapatkan
sesak nafas

VI. IMPLEMENTASI
- Mengatur posisi pasien supinasi ektensi kepala head up 30⁰
- Memasang oksigen melalui nasal kanul 4liter/menit.
- Memonitor GCS pasien
- Mengukur ttv pasien

VII. EVALUASI
Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah keotak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x5 jam :
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak sadarkan diri .
O :
 : - GCS: 9, E: 3, V: 3, M: 3
 Posisi kepala pasien hed up 30⁰
 RR: 26x/m
 TD: 165/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi
No Indikator IR ER
1 TD sistolik dalam rentang waktu 2 3
yang di harapkan
2 Kesadaran membaik 2 3

P : Lanjutkan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
S: -
O: Sesak nafas sedikit berkurang
RR: 25x/m
Oksigen melalui nasal kanul 4 liter/menit
A: Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
Frekuensi 3 4
pernapasan
sesuai yang di
harapkan
Irama sesuai 3 4
yang
diharapkan
Tidak 3 4
didapatkan
sesak nafas

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan