SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

No Tanggal Satuan Volume Bobot Jml AK Keterangan/
Pelayanan Keperawatan Hasil Nilai Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
pada :
a. Individu Juli s/d Desember 2013 Laporan 240 0.002 0.48
b. Keluarga Juli s/d Desember 2013 Laporan 6 0.003 0.018
c. Kelompok Juli s/d Desember 2013 Laporan 3 0.01 0.03
2 Merumuskan Diagnose keperawatan pada :
a. Individu Juli s/d Desember 2013 Rumusan 240 0.001 0.24
b. Keluarga Juli s/d Desember 2013 Rumusan 6 0.005 0.03
c. Kelompok Juli s/d Desember 2013 Rumusan 3 0.015 0.045
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu Juli s/d Desember 2013 Rencana 720 0.001 0.72
b. Keluarga Juli s/d Desember 2013 Rencana 18 0.002 0.036
c. Kelompok Juli s/d Desember 2013 Rencana 9 0.005 0.045
4 Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan
keperawatan dasar :
1). Katagori 1 *** Juli s/d Desember 2013 Tindakan 240 0.002 0.48
2). Katagori 2 *** Juli s/d Desember 2013 Tindakan 464 0.003 1.392
3). Katagori 3 *** Juli s/d Desember 2013 Tindakan 16 0.005 0.08
5 Menyusun Program penyuluhan dg metode
Juli s/d Desember 2013 Program 3 0.01 0.03
sederhana
a. Melakukan penyuluhan kepada individu Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 240 0.001 0.24
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 6 0.003 0.018
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 3 0.01 0.03
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 3 0.04 0.12
6 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader Juli s/d Desember 2013
Rancanga 1 0.01 0.01
n
b. Melaksanakan pelatihan kader Juli s/d Desember 2013 Laporan 1 0.006 0.006
c. Membimbing kader dilapangan Juli s/d Desember 2013 Laporan 6 0.006 0.036
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada
a. Individu Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 240 0.001 0.24
b. Keluarga Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 6 0.003 0.018
c. Kelompok Juli s/d Desember 2013 Kegiatan 3 0.01 0.03
TOTAL 2477 4.374
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2013

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Bobot Keterangan/

No Tanggal Volume Jml AK
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Nilai Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan.

Mengamati penyakit/wabah dilapangan (PE) Juli s/d Desember 2013 kali 6 0.25 1.5

2
Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

a. sebagai Ketua Juli s/d Desember 2013 kali 4 0.5 2

TOTAL 10 3.5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2013

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

No Tanggal Satuan Volume Bobot Jml AK Keterangan/
Pelayanan Keperawatan Hasil Nilai Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2015 Laporan 214 0.002 0.428
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2015 Laporan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2015 Laporan 3 0.01 0.03
2 Merumuskan Diagnose keperawatan pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rumusan 214 0.001 0.214
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rumusan 5 0.005 0.025
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rumusan 3 0.015 0.045
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rencana 472 0.001 0.472
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rencana 18 0.002 0.036
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2015 Rencana 9 0.005 0.045
4 Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan
keperawatan dasar :
1). Katagori 1 *** 2 Jan s/d 30 juni 2015 Tindakan 214 0.002 0.428
2). Katagori 2 *** 2 Jan s/d 30 juni 2015 Tindakan 374 0.003 1.122
3). Katagori 3 *** 2 Jan s/d 30 juni 2015 Tindakan 14 0.005 0.07
5 Menyusun Program penyuluhan dg metode
2 Jan s/d 30 juni 2015 Program 3 0.01 0.03
sederhana
a. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 234 0.001 0.234
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 3 0.01 0.03
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 3 0.04 0.12
6 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 2 Jan s/d 30 juni 2015
Rancanga 0 0.01 0
n
b. Melaksanakan pelatihan kader 2 Jan s/d 30 juni 2015 Laporan 0 0.006 0
c. Membimbing kader dilapangan 2 Jan s/d 30 juni 2015 Laporan 4 0.006 0.024
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 214 0.001 0.214
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2015 Kegiatan 3 0.01 0.03
TOTAL 2019 3.642
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Bobot Keterangan/

No Tanggal Volume Jml AK
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Nilai Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan.

Mengamati penyakit/wabah dilapangan (PE) 2 Jan s/d 30 juni 2015 kali 6 0.25 1.5

2
Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

a. sebagai Ketua 2 Jan s/d 30 juni 2015 kali 2 0.5 1

TOTAL 8 2.5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

No Tanggal Satuan Volume Bobot Jml AK Keterangan/
Pelayanan Keperawatan Hasil Nilai Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2015 Laporan 226 0.002 0.452
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2015 Laporan 7 0.003 0.021
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2015 Laporan 4 0.01 0.04
2 Merumuskan Diagnose keperawatan pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rumusan 226 0.001 0.226
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rumusan 7 0.005 0.035
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rumusan 3 0.015 0.045
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rencana 678 0.001 0.678
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rencana 18 0.002 0.036
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2015 Rencana 9 0.005 0.045
4 Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan
keperawatan dasar :
1). Katagori 1 *** 1 Juli s/d 31 Des 2015 Tindakan 236 0.002 0.472
2). Katagori 2 *** 1 Juli s/d 31 Des 2015 Tindakan 436 0.003 1.308
3). Katagori 3 *** 1 Juli s/d 31 Des 2015 Tindakan 16 0.005 0.08
5 Menyusun Program penyuluhan dg metode
1 Juli s/d 31 Des 2015 Program 3 0.01 0.03
sederhana
a. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 226 0.001 0.226
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 7 0.003 0.021
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 3 0.01 0.03
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 3 0.04 0.12
6 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 1 Juli s/d 31 Des 2015
Rancanga 1 0.01 0.01
n
b. Melaksanakan pelatihan kader 1 Juli s/d 31 Des 2015 Laporan 1 0.006 0.006
c. Membimbing kader dilapangan 1 Juli s/d 31 Des 2015 Laporan 6 0.006 0.036
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 226 0.001 0.226
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 7 0.003 0.021
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2015 Kegiatan 4 0.01 0.04
TOTAL 2353 4.204
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Bobot Keterangan/

No Tanggal Volume Jml AK
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Nilai Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan.

Mengamati penyakit/wabah dilapangan (PE) 1 Juli s/d 31 Des 2015 kali 6 0.25 1.5

2
Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

a. sebagai Ketua 1 Juli s/d 31 Des 2015 kali 3 0.5 1.5

TOTAL 9 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

No Tanggal Satuan Volume Bobot Jml AK Keterangan/
Pelayanan Keperawatan Hasil Nilai Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2016 Laporan 236 0.002 0.472
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2016 Laporan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2016 Laporan 8 0.01 0.08
2 Merumuskan Diagnose keperawatan pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rumusan 236 0.001 0.236
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rumusan 5 0.005 0.025
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rumusan 8 0.015 0.12
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rencana 944 0.001 0.944
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rencana 15 0.002 0.03
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2016 Rencana 24 0.005 0.12
4 Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan
keperawatan dasar :
1). Katagori 1 *** 2 Jan s/d 30 juni 2016 Tindakan 236 0.002 0.472
2). Katagori 2 *** 2 Jan s/d 30 juni 2016 Tindakan 708 0.003 2.124
3). Katagori 3 *** 2 Jan s/d 30 juni 2016 Tindakan 20 0.005 0.1
5 Menyusun Program penyuluhan dg metode
2 Jan s/d 30 juni 2016 Program 6 0.01 0.06
sederhana
a. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 236 0.001 0.236
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 8 0.01 0.08
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 3 0.04 0.12
6 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 2 Jan s/d 30 juni 2016
Rancanga 0 0.01 0
n
b. Melaksanakan pelatihan kader 2 Jan s/d 30 juni 2016 Laporan 0 0.006 0
c. Membimbing kader dilapangan 2 Jan s/d 30 juni 2016 Laporan 3 0.006 0.018
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada
a. Individu 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 236 0.001 0.236
b. Keluarga 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 2 Jan s/d 30 juni 2016 Kegiatan 8 0.01 0.08
TOTAL 2955 5.598
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Bobot Keterangan/

No Tanggal Volume Jml AK
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Nilai Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan.

Mengamati penyakit/wabah dilapangan (PE) 2 Jan s/d 30 juni 2016 kali 0 0.25 0

2
Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

a. sebagai Ketua 2 Jan s/d 30 juni 2016 kali 0 0.5 0

TOTAL 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah

No Tanggal Satuan Volume Bobot Jml AK Keterangan/
Pelayanan Keperawatan Hasil Nilai Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar
pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2016 Laporan 230 0.002 0.46
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2016 Laporan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2016 Laporan 8 0.01 0.08
2 Merumuskan Diagnose keperawatan pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rumusan 230 0.001 0.23
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rumusan 5 0.005 0.025
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rumusan 9 0.015 0.135
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rencana 920 0.001 0.92
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rencana 15 0.002 0.03
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2016 Rencana 27 0.005 0.135
4 Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan
keperawatan dasar :
1). Katagori 1 *** 1 Juli s/d 31 Des 2016 Tindakan 230 0.002 0.46
2). Katagori 2 *** 1 Juli s/d 31 Des 2016 Tindakan 690 0.003 2.07
3). Katagori 3 *** 1 Juli s/d 31 Des 2016 Tindakan 18 0.005 0.09
5 Menyusun Program penyuluhan dg metode
1 Juli s/d 31 Des 2016 Program 6 0.01 0.06
sederhana
a. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 230 0.001 0.23
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 9 0.01 0.09
d. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 3 0.04 0.12
6 Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 1 Juli s/d 31 Des 2016
Rancanga 0 0.01 0
n
b. Melaksanakan pelatihan kader 1 Juli s/d 31 Des 2016 Laporan 0 0.006 0
c. Membimbing kader dilapangan 1 Juli s/d 31 Des 2016 Laporan 3 0.006 0.018
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada
a. Individu 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 230 0.001 0.23
b. Keluarga 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 5 0.003 0.015
c. Kelompok 1 Juli s/d 31 Des 2016 Kegiatan 9 0.01 0.09
TOTAL 2887 5.518
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hj.Ika Rika Rohantika
NIP : 19720102 200604 2 033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman 1
Menyatakan bahwa
Nama : Hari Surono
NIP : 19781222 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata muda/III a /1 Oktober 2013
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Pataruman I
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Bobot Keterangan/

No Tanggal Volume Jml AK
Pelayanan Keperawatan Hasil Kegiatan Nilai Bukti fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang
kesehatan.

Mengamati penyakit/wabah dilapangan (PE) 1 Juli s/d 31 Des 2016 kali 3 0.25 0.75

2
Melaksanakan penanggulangan penyakit/Wabah

a. sebagai Ketua 1 Juli s/d 31 Des 2016 kali 0 0.5 0

TOTAL 3 0.75
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pataruman, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas Pataruman 1
 
 
 
dr. Hj. Ika Rika Rohantika
19720102 200604 2 033
37
2 Jan s/d
30 juni
2015