PRAKTEK BIDAN PRAKTEK BIDAN

FiTRIA JUNIATI, AMD.Keb FiTRIA JUNIATI, AMD.Keb

Ds. Bangodua kec. Klangenan Kab. Cirebon Ds. Bangodua kec. Klangenan Kab. Cirebon

Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Selaku diri sendiri/orangtua/ saudara dari Selaku diri sendiri/orangtua/ saudara dari
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. BPJS : No. BPJS :
Setelah mendapat penjelasan tentang Tindakan/ pengobatan medis Setelah mendapat penjelasan tentang Tindakan/ pengobatan medis
dengan segala resiko dikemudian hari, dengan ini dengan segala resiko dikemudian hari, dengan ini
menyetujui/menolak Tindakan berupa : menyetujui/menolak Tindakan berupa :
………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….

Cirebon, ……………… Cirebon, ………………

Bidan pasien saksi Bidan pasien saksi

Fitria Juniati Amd.Keb …………………… …………………… Fitria Juniati Amd.Keb …………………… ……………………