PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP
WANAYASA
Jl. Bhakti No. 10 Wanayasa Telp. (0264) 620528, Purwakarta
email : wanayasapuskesmas@gmail.com
Kode Pos 41174

BUKTI MONITORING, EVALUASI, ANALISIS, DAN

TINDAKLANJUT INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

HASIL
NO UNIT PELAYANAN INDIKATOR STANDAR ANALISIS TINDAK LANJUT EVALUASI
MONITORING
1 Pendaftaran Jam buka pelayanan 08.00 100% 100% Petugas pendaftaran Pertahankan jam buka
s/d 12.00 Setiap hari kerja datang sebelum jam pelayanan tepat waktu
buka.
Waktu tanggap 100% 71,66% Waktu tanggap  Kedisiplinan 
pelayanan petugas ≤ 10 pelayanan bisa penyimpanan rekam
menit terlayani, setelah dilakukan ≤ 10 menit jika medis pada tempatnya
pasien datang pasien yang berkunjung  Pembakuan sistem
tidak banyak. penyimpanan rekam
Waktu yang lama pada medis
saat proses pendaftaran  Mengoptimalkan
dikarenakan beberapa petugas pendaftaran
hal diantaranya : yang ada
 Rekam medis pasien  Penambahan petugas di
lama yang tidak selalu unit pendaftaran
ada di rak arsip rekam
medis
 Rekam medis pasien
yang lama sulit
ditemukan, kadang
tidak ditemukan
 Sistem penyimpanan
rekam medis belum
baku
 Kurangnya tenaga di
unit pendaftaran
 Kepuasan pelanggan ≥ 80%

2 Gawat Darurat Pemberi pelayanan 100% 0%  4 dari 12 orang  Pengajuan pelatihan 

kegawatdaruratan yang pemberi bagi petugas
bersertifikat pelayanan pemberi pelayanan
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/G kegawatdarurata kegawatdaruratan
ELS) yang masih berlaku n mempunyai
sertifikat yang
sudah kadaluarsa.
 Tidak ada
petugas yang
memiliki sertifikat
yang
masih berlaku.
Ketersediaan tim TERSEDIA BELUM  Belum Dibentuk Tim
Penanggulangan bencana TERSEDIA dibentuk tim Penanggulangan Bencana.
penanggulang
an bencana
secara
khusus.
 Baru ada tim
P3K setiap
ada kegiatan
tertentu.
Jam buka pelayanan 24 100% 100% Pelayanan IGD sudah 24 Pertahankan jam buka
jam jam pelayanan 24 jam
Waktu tanggap pelayanan 100% 100% Pasien yang berkunjung Pertahankan waktu
≤ 5 menit terlayani, tidak banyak sehingga tanggap pelayanan ≤ menit
setelah pasien waktu tanggap
datang pelayanan bisa
dilakukan
≤ menit.
Waktu tanggap
pelayanan bisa lebih
lama jika :
 pasien yang
berkunjung ke
IGD banyak
 Petugas sedang
menangani pasien
gawat darurat atau
melakukan tindakan
yang memakan
waktu
Kepuasan pelanggan ≥80% %
3 Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% Sesuai Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(Poli Umum) standar Permenkes No Puskesmas Ranap umum
75/2014 sesuai Permenkes No
75/2014 adalah 2 orang,
namun perlu
penambahan karena
unit pelayanan dan
jumlah pasien
banyak
Jam buka pelayanan 08.00 100% 83,33%  Petugas terlambat Sosialisasi tata
s/d 12.00 Setiap hari kerja datang peraturan kepegawaian

Waktu tunggu di 100% 100% Waktu tunggu di Pertahankan waktu

rawat jalan ≤ 60 menit rawat jalan sudah tunggu di rawat jalan
sesuai sesuai
indikator indikator
Pemberi pelayanan ≥ 80% 6,66% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan -
dokter orang tidak cukup untuk tenaga dokter
melayani/memeriksa umum supaya
semua pasien yang disetiap unit
datang berkunjung ke dilayani oleh dokter
Puskesmas. Dokter - Pelimpahan
kadang hanya melayani wewenang yang
pasien sebagai jelas kepada
konsultan saja. petugas lain
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA,
Poned, MTBS,
USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
 Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai 100% Sesuai Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
(MTBS) standar Permenkes No Puskesmas Ranap umum
75/2014 sesuai Permenkes No
75/2014 adalah 2 orang,
namun perlu
penambahan karena
unit pelayanan dan dan
jumlah pasien
banyak
Jam buka pelayanan 08.00 100% 100% Jam buka Pertahankan jam buka
s/d 12.00 setiap hari kerja pelayanan sudah pelayanan yang
sesuai sudah sesuai
Waktu tunggu di rawat 100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
jalan ≤ 60 menit sesuai yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan ≥ 80% 3,33% Jumlah dokter umum 2 - Penambahan -
dokter orang tidak cukup untuk tenaga dokter
melayani/memeriksa umum supaya
semua pasien yang disetiap unit
datang berkunjung ke dilayani oleh dokter
Puskesmas. Dokter - Pendelegasian
kadang hanya melayani wewenang yang
pasien sebagai jelas kepada
konsultan saja. petugas lain
Pembagian tugas dokter:
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan rawat
jalan, KIA,
Poned, MTBS,
USG, dan
kegiatan luar
gedung
- 1 orang
bertanggungjawa
b terhadap
pelayanan UGD
dan rawat inap
 Kepuasan pelanggan
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai
(Poli Gigi) standar Permenkes No
75/2014
Jam buka pelayanan 08.00
s/d 12.00 setiap hari kerja
≥ 80% %
100% 33,33% Tidak tersedia dokter Permintaan dokter gigi
gigi tetap, hanya ada tetap
dokter gigi yang
ditugaskan setiap hari
Selasa dan Kamis dari
puskesmas lain sehingga
pelayanan gigi hanya
bisa dilaksanakan pada
hari
tersebut
100% 50%  Petugas terlambat Sosialisasi tata
datang peraturan kepegawaian

Waktu tunggu di
rawat jalan ≤ 60 menit
100% 93,54% Waktu tunggu bisa lebih
dari 60 menit karena
pelayanan gigi hanya 2x
dalam seminggu
sehingga pasien
menumpuk pada hari-
hari tersebut.
 Pelayanan gigi 
setiap hari kerja
sehingga tidak
terjadi penumpukan
pasien pada hari-
hari tertentu
 Permintaan dokter
gigi tetap
 Pemberi pelayanan
Kepuasan pelanggan
Rawat Jalan Ketersediaan dokter sesuai
(Poli KIA&KB) standar Permenkes No
75/2014
Jam buka pelayanan 08.00
s/d 12.00 setiap hari kerja
Waktu tunggu di rawat
jalan ≤ 60 menit
≥ 80% 33,33% Selain hari Selasa dan  Pertahankan 
dokter Kamis tidak ada pelayanan oleh
pelayanan gigi sehingga dokter gigi pada
tidak ada pasien gigi hari Selasa dan
yang dilayani oleh Kamis.
selain dokter gigi  Lengkapi pelayanan
oleh dokter gigi
setiap hari kerja
 Permintaan dokter
gigi tetap
≥ 80% %
100% 100% Jumlah dokter Penambahan tenaga dokter
Puskesmas Ranap umum
sesuai Permenkes No
75/2014 adalah 2 orang,
namun perlu
penambahan karena
unit pelayanan dan dan
jumlah pasien
banyak
100% 100% Jam buka Pertahankan jam buka
pelayanan sudah pelayanan yang sudah
sesuai sesuai
100% 100% Waktu tunggu sudah Pertahankan waktu tunggu
sesuai yang sudah sesuai
Pemberi pelayanan
dan bidan
Kepuasan pelanggan
Kejadian kematian ibu
Prosentase tindakan KB
MKJP yang dilakukan oleh
dokter atau bidan terlatih
≥ 80% 100%  Pasien yang Tingkatkan komunikasi
dokter berkunjung antara bidan di unit
kebanyakan untuk pelayanan dengan
pemeriksaan ANC dokter jika ditemukan
sehingga hanya masalah yang diluar
diperiksa oleh kompetensi kebidanan.
bidan.
 Tidak ada dokter yang
standby di unit
pelayanan ANC
dikarenakan
jumlahnya terbatas
sehingga lebih
diprioritaskan untuk
pelayanan di unit
yang lebih banyak
kunjungannya.
≥ 80% %
0% 0% Tidak ada kematian ibu Pertahankan supaya jangan
sampai ada kematian ibu
100% 100% Tindakan KB MKJP sudah Tingkatkan kemampuan
dilakukan oleh bidan bidan dan pertahankan
terlatih tindakan KB MKJP oleh
bidan terlatih
4 Rawat Inap Tempat tidur dengan 100% 100% Tempat tidur sudah Pelihara dengan baik agar
pengaman dengan pengaman tidak cepat rusak
Kamar mandi 100% 0% Terbatasnya anggaran Masukkan pemasangan
dengan pengaman untuk melakukan pegangan / pengaman di
pegangan tangan pemasangan alat kamar mandi di dalam RUK
pengaman / tahun 2018
pegangan
tangan di kamar mandi.
Dokter penanggungjawab 100% 100% Terdapat dokter
pasien rawat inap penanggungjawab rawat
inap
Jam visite dokter 08.00 s/d 100% 100% Visite sudah sesuai Pertahankan visite dokter
12.00 Setiap hari kerja jadwal sesuai jadwal
Pemberi pelayanan 100% 100% Untuk kasus sederhana Tingkatkan konsultasi
dokter bisa ditangani oleh perawat dengan
dan perawat, sedangkan dokter terutama untuk
perawat untuk kasus lebih kasus kompleks
kompleks dikonsulkan
ke
dokter
Kejadian pulang atas ≤ 5% 0% Pasien dan keluarga Tingkatkan edukasi dan
permintaan sendiri sudah cukup mengerti informasi tentang program
kondisi yang pengobatan kepada pasien.
diperbolehkan pulang
 Pasien dirawat lebih dari
5 hari
Kejadian infeksi
nosokomial
Kepuasan pelanggan
≤ 5% 0% Jika 2-3 hari tidak ada Tingkatkan edukasi
perbaikan biasanya dan informasi tentang
pasien dirujuk ke perawatan pasien di
rumah puskesmas
sakit
≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi
nosokomial.
≥ 80% %

5 PONED Ketersediaan tenaga TERSEDIA TERSEDIA Dokter masih  Rencanakan 

dokter dan bidan bergabung dengan unit dokter terpisah
untuk pertolongan rawat jalan dengan dokter unit
persalinan normal rawat jalan
 Permintaan dokter
khusus PONED
Ketersediaan tim PONED TERSEDIA TERSEDIA
Jam visite dokter : 08.00 100% 100% Jam visite dokter sudah Pertahankan jam visite
s/d 12.00 Setiap hari kerja sesuai dokter yang sudah sesuai
 Pemberi pelayanan 100 % 100%  Untuk partus Tingkatkan komunikasi
normal bidan dengan dokter
dilakukan oleh terutama jika
bidan ditemukan masalah/
 Untuk partus kasus diluar kompetensi
dengan penyulit kebidanan
dilakukan
dengan
konsultasi dokter
Kejadian infeksi ≤ 1,5% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
6 Farmasi Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan ≤ 100% 100% Sesuai Pertahankan waktu
100%
20 menit 100% Sesuai tunggu pelayanan obat
b. Racikan non OAT ≤ 25
100% sesuai standar
menit
100% Sesuai
c. Racikan OAT ≤ 30
menit
Pemberian obat ≤ 20 % 44,3%  Pemberian  Tingkatkan 
antibiotika antibiotik oral pemberi pelayanan
masih tinggi bisa oleh dokter
disebabkan  Penambahan
karena tenaga dokter
rendahnya umum
pemberi  Tingkatkan
pelayanan oleh komunikasi
dokter dokter dan

 Pemberi paramedis dalam

pelayanan kolaborasi terapi

sebagian besar
masih
dilakukan oleh
paramedis
(bidan dan
perawat)
Kejadian kesalahan 0% 0,16% Terjadi kesalahan Cek ulang nama pasien
pemberian obat nama pasien pada dibagian farmasi
resep dilanjutkan dengan
croschek ke unit pelayanan
yang memeriksa
pasien
Penulisan resep sesuai 100% 100% Sesuai Pertahankan penulisan
formularium resep yang sudah sesuai
dengan formularium
 Kepuasan pelanggan ≥80% %

7 Gizi Ketepatan waktu ≥ 90% 0% Pemberian makan pada Lakukan pemberian

pemberian makanan pasien rawat inap makan pada pasien rawat
kepada pasien rawat inap belum inap
dilakukan
kesalahan pemberian diet 0% 0% Belum bisa dianalisis
pasien
Sisa makanan yang tidak ≤ 20 % 0% Belum bisa dianalisis
dimakan oleh pasien
Kepuasan pelanggan ≥80% 0% Belum bisa dinilai
8 Rekam Medis Kelengkapan pengisian 100% 80%  Kunjungan pasien  Sosialisasi tentang 
rekam medis 24 jam yang banyak kelengkapan isi
setelah selesai menyebabkan rekam medis
pelayanan petugas kurang punya  Penambahan
waktu untuk petugas pelayanan
melengkapi rekam
medis.
 Identitas pada
lembar status belum
diisi lengkap oleh
petugas pelayanan
 Kedisiplinan
petugas dalam
pengisian rekam
medis yang
masih kurang.
  Terbatasnya petugas
pelayanan
Kelengkapan informed 100% 76,60 % Kedisiplinan petugas Sosialisasi penerapan
consent setelah dalam pengisian pelaksanan informed
mendapatkan informasi informed consent consent
yang jelas
Waktu penyediaan ≤ 10 menit 95 %  Rekam medis  Sosialisai kedisiplinan 
dokumen rekam medis tidak ada di rak pengisian dan
arsip penyimpanan rekam
 Rekam medis ditiap medis
poli ada yang tidak  Petugas rekam medis
langsung diisi ke buku harus lebih tegas
register sehingga kepada petugas di unit
menyulitkan petugas pelayanan dalam hal
pendaftaran untuk waktu pengembalian
memasukkan data rekam medis
pasien jaminan secara  Petugas di unit
online sehingga status pelayanan harus disiplin
menumpuk diruang mengisi ke buku
pendaftaran dan juga register dan segera
menyulitkan petugas mengembalikan rekam
mencari status bila medis setelah selesai

pasien kontrol pelayanan hari itu

kembali
9 Laboratorium Waktu tunggu hasil 100% 92,85%  Pemeriksaan LED
pelayanan laboratorium memerlukan waktu
≤ 60 menit 1 jam dalam proses
pemeriksaannya
 Pemeriksaan Darah
rutin memerlukan
waktu > 1 jam jika
pasien banyak.
Kesalahan pemberian hasil 0% 0% Tidak terjadi Pertahankan supaya
pemeriksaan laboratorium kesalahan pemberian jangan sampai terjadi
hasil pemeriksaan kesalahan
laboratorium
Kepuasan pelanggan ≥ 80% %
10 Pencegahan dan Tersedia APD di ≥ 60% 66,66%  APD di unit Pengajuan APD komplit
Pengendalian unit pelayanan pelayanan
Infeksi klinis hanya hand
scone dan
masker
 APD PONED
belum komplit
 Penggunaan APD saat 100% 66,66%  Kedisiplinan  Penerapan 
melaksanakan tugas petugas masih kedisilinan
kurang penggunaan APD
 APD belum pada petugas
komplit  Pengajuan APD
komplit
Kegiatan pencatatan ≥ 75% 0% Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
dan pelaporan infeksi identifikasi kejadian pelaporan kejadian
nosokomial infeksi nosokomial infeksi
nosokomial.
11 Pengelolaan Adanya penanggungjawab ADA ADA
Limbah pengelola limbah
puskesmas
Ketersediaan fasilitas SESUAI BELUM SESUAI Tidak ada IPAL, Saluran Pengajuan Pembuatan
dan peralatan pembuangan limbah cair IPAL Kepada Dinkes
pengelolaan limbah di tiap ruangan belum Kabupaten Purwakarta
padat dan cair Sesuai semuanya sesuai
peraturan
perundangan
12 Pelayanan Ketersediaan pelayanan TERSEDIA TERSEDIA Pelayanan laundry Pengajuan tenaga khusus
Laundry laundry belum maksimal (tenaga laundry, tempat khusus
masih bergabung laundry dan alat jemuran
dengan tenaga
kebersihan, laundry
masih dibawa pulang
karena tempat belum
memadai, alat dan
tempat pengering
belum memadai)
Ketersediaan fasilitas dan 100 % 50 % Belum ada tenaga Pengajuan tenaga khusus
peralatan laundry khusus laundry, tempat laundry, tempat khusus
khusus laundry dan alat laundry dan alat jemuran
jemuran
Ketepatan waktu 100 % % Belum dilakukan Lakukan penilaian
penyediaan linen untuk penilaian ketepatan penyediaan linen
ruang rawat inap dan untuk ruang rawat inap
ruang pelayanan
 Ketersediaan linen 2 - 3 set x 24 pcs (100%)  sprei pasien  Pengawasan 
jumlah rawat inap penggunaan linen
tempat sebagian ( setiap pasien akan
tidur hilang pulang dicek
 Sarung kelengkapan linen)
bantal  Pengajuan
banyak pengadaan
 linen belum kelengkapan linen
lengkap yang masih
(belum ada kurang (sprei,
perlak, perlak,
stiklaken, stiklaken, selimut)
selimut)
13 Pelayanan Ketersediaan pelayanan 100% 100% Ambulans tersedia 24 Pertahankan ketersediaan
Ambulance ambulans 24 jam jam ambulans 24 jam
Waktu tanggap pelayanan 100% 90% Keterlambatan Sosialisasi program
ambulans kepada pelayanan terjadi pelayanan ambulance
masyarakat yang ketika ambulans kepada masyarakat
membutuhkan ≤ 30 menit sedang merujuk pasien dan lintas sektoral.
ke Rumah Sakit, ada
lagi masyarakat yang
membutuhkan ambulans
 Kejadian kecelakaan 0% 0% Tidak ada kejadian Pertahankan proses
ambulans yang kecelakaan ambulans rujukan yang aman
menyebabkan kecacatan
atau kematian
Kepuasan Pelanggan ≥ 80% %
14 Pengukuran Kesalahan identifikasi 0%
keselamatan Pasien
Peningkatan komunikasi 100% - Belum dilakukan Lakukan penilaian
pasien
yang efektif penilaian komunikasi
Kejadian kesalahan 0% 0%
pemberian obat
Kesalahan prosedur medis 0% 0%
dan keperawatan
Kejadian infeksi 0% - Belum dilakukan Lakukan identifikasi dan
nosokomial identifikasi kejadian pelaporan kejadian
infeksi nosokomial infeksi nosokomial.
Kejadian pasien jatuh 0% 0%

Wanayasa,.......................................2017
Mengetahui, Ketua Tim Peningkatan
Kepala UPTD Puskesmas DTP Wanayasa Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Mansur, H.,SKM Dian Herdiyana, dr

NIP. 19680101 198803 1 006 NRTHL. 004-17012011.01