Laporan Kasus PBL

dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ratu Astuti Dwi Putri NIM : 1508434459

NAMA PASIEN : Ny. A PEND : SLTA
UMUR : 30 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Minang
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : -
ALAMAT : Labu Baru TANGGAL : 04-03-17
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) :Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keputihan yang sangat gatal sejak 3 minggu yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 3 minggu yang lalu pasien mengeluhkan keputihan yang sangat gatal, gatal dirasakan
sepanjang hari. Keputihan berjumlah banyak, berwarna putih, bergumpal seperti susu, agak
encer, berbau asam, dan tidak berbusa.
 Pasien menyangkal adanya keputihan berbau amis, keluhan rasa panas, nyeri maupun
bengkak pada kemaluannya.
 Pasien tidak merasakan adanya nyeri saat buang air kecil, nyeri saat berhubungan seksual,
maupun riwayat keluar darah setelah berhubungan seksual.
 Pasien sudah pernah berobat ke bidan dan diberikan obat pil warna putih bermerk Ampisilin
tetapi keluhan tidak berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien sudah pernah dan sering mengalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya yaitu saat
duduk dibangku SMA.
 Riwayat Diabetes Meilitus, penyakit keganasan ataupun autoimun disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Suami pasien tidak memiliki keluhan apapun pada kemaluannya.

RIWAYAT KEBIASAAN :
 Pasien menyangkal memiliki kebiasaan menggunakan sabun pembersih kemaluan maupun
pakaian dalam yang sering lembab.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Keadaangizi : Normoweight
PemeriksaanThorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

1
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Introitus vagina
Eflorensensi : Tampak introitus vagina hiperemis, adanya discharge seropurulen
berwarna putih seperti susu yang bergumpal, agak encer, berjumlah
banyak, berbau asam. Dinding vagina eritema, terdapat erosi, tidak
terdapat gambaran Strawberry Appearrance maupun keluar darah dari
OUE.
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH : - Rutin : Hb……....... Leuko....…......Eri............... LED..........Dift……

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Belum dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : Belum dilakukan
Pewarnaan GRAM : Belum dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : Belum dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Belum dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN/LAIN-LAIN : - Pengukuran pH vagina
- Uji Whiff
- Pewarnaan dengan KOH 10%
- Pemeriksaan mikroskopis sediaan langsung
- Kultur

2
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK
RESUME :
Pasien Ny. A, usia 30 tahun, sudah menikah, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin
dengan keluhan utama keputihan yang sangat gatal sejak 3 minggu yang lalu. Hasil
Autoanamnesa didapatkan keputihan yang sangat gatal, gatal dirasakan sepanjang hari.
Keputihan berjumlah banyak, berwarna putih, bergumpal seperti susu, agak encer, dan berbau
asam. Pasien sudah pernah berobat ke bidan dan diberikan obat pil warna putih merk Ampisilin
tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien juga sudah pernah dan sering mengalami keluhan serupa
seperti ini sebelumnya yaitu saat duduk dibangku SMA.
Hasil Pemeriksaan venereologis didapatka introitus vagina hiperemis, adanya discharge
seropurulen berwarna putih seperti susu yang bergumpal, kental, berjumlah banyak, berbau
asam. Dinding vagina eritema dan terdapat erosi.

DIAGNOSIS BANDING :
 Kandidiasis vulvovaginalis
 Trikomoniasis
 Vaginitis bakterialis

DIAGNOSIS :
 Kandidiasis vulvovaginalis

TERAPI
 UMUM :
- Menjaga kebersihan diri terutama kebersihan kulit.
- Menjaga daya tahan tubuh.
- Menjaga pakaian dalam agar tetap dalam keadaan kering. Sehabis buang air kecil,
siramkan air bersih dari arah depan ke belakang dan segera dikeringkan menggunakan
tissue atau lap bersih dengan arah yang sama.
- Teratur minum obat dan kontrol ulang kembali setelah obat habis.

 KHUSUS :
- SISTEMIK : Ketokonazol 2 x 200 mg/hari selama 5 hari
Cetirizine 1 x 10 mg/hari (bila perlu)
- LOKAL : Klotrimazol 500 mg tab pervaginam dosis tunggal pada malam hari

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

3
Laporan Kasus PBL
dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

Dokter : Ratu Astuti Dwi Putri

SIP/STR : 11/01/16
Alamat : Jl. Diponegoro No.11A
No. Hp : 082123456789

Pekanbaru, 04 Maret 2017

R/ Ketokonazol 200 mg tab No. X

S 2 dd tab 1 R

R/ Cetirizine 10 mg tab No. V

S 1 dd tab 1 p.r.n R

R/ Klotrimazol 500 mg tab vaginal No. I

S 1 dd tab 1 intra vag (malam hari) R

Pro : Ny. A
Usia : 30 tahun