TEKNIK FLEP UNTUK TERAPI POKET

(Carranza’s Clinical Periodontology 10th Ed Bab 65)

Oleh:
Mutiara Harvia Dewi
(0706196361)

PPDGS PERIODONSIA 2007

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
 TEKNIK FLEP UNTUK TERAPI POKET

Tujuan pembuatan flep pada perawatan poket adalah:

o Mempermudah akses ke daerah deposit akar.
o Mengurangi atau menghilangkan kedalaman poket melalui reseksi
dinding poket.
o Membuka daerah untuk memungkinkan metode regeneratif.

Teknik untuk Mendapatkan Akses dan Reduksi/Eliminasi Kedalaman Poket

Pemilihan teknik flep didasarkan pada dua area anatomi penting, yaitu kedalaman poket
dan lokasi mucogingival junction. Area ini dipengaruhi oleh keadaan dan kedalaman
gingiva cekat.
Flep modifikasi Widman digunakan untuk membuka permukaan akar untuk
mempermudah instrumentasi dan untuk pembuangan dasar poket. Teknik ini tidak dapat
mereduksi atau mengeliminasi kedalaman poket, kecuali pengurangan tersebut terjadi
karena penyembuhan dengan jaringan yang mengkerut.
Flep undisplaced (unrepositioned), selain untuk mempermudah akses instrumen,
menghilangkan dinding poket, dapat juga mereduksi atau mengeliminasi poket.
Flep apically displaced juga meningkatkan akses dan eliminasi poket, dan pada
akhirnya memposisikan ke arah apikal ke dinding jaringan lunak poket. Sehingga akan
meningkatkan kedalaman gingiva cekat dengan memindahkan dinding poket berkeratin
ke jaringan yang cekat.

Insisi
 Keterangan gambar:
1. Modifikasi Widman
2. Undisplaced
3. Apically displaced

Teknik-teknik Rekonsruktif
FLEP MODIFIKASI WIDMAN
Teknik ini diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Morris sebagai “unrepositioned
mucoperiosteal flap”. Lalu pada tahun 1974 diperbarui oleh Ramfjord & Nissle,
dikenalkan sebagai Teknik “modified Widman flap”. Teknik ini menghasilkan
penyembuhan jaringan kolagen penghubung yang kokoh ke permukaan gigi setelah
adaptasi postoperatif, dan menghasilkan akses instrumentasi yang adekuat.
Teknik flep modifikasi Widman:
Langkah I: Insisi bevel internal ke puncak alveolar dimulai dari 0,5 - 1 mm dari margin
gingiva. Gerakkan skalpel mengikuti margin gingiva. Perhatian harus diarahkan pada
penempatan pisau bedah seperti bagaimana papila yang tersisa memiliki ketebalan
cukup. Insisi vertikal tidak dibutuhkan.
Langkah II: Gingiva dibuka menggunakan elevator periosteal.

Langkah III: Lakukan insisi krevikular pada dasar poket ke tulang, sekeliling servikal
gigi yang memiliki poket.

Langkah IV: Setelah flep dibuat, insisi ketiga dilakukan pada celah interdental ke koronal
tulang dengan kuret atau pisau interproksimal, dan kerah gingiva dibuang.
Langkah V: Jaringan granulasi dibuang dengan kuret. Periksa permukaan akar, dan
lakukan penghalusan akar bila perlu. Sisa serat periodontal yang melekat ke
permukaan gigi tidak boleh diganggu.

Langkah VI: Tekstur tulang tidak perlu diperbaiki kecuali apabila mengganggu adaptasi
jaringan ke leher gigi. Setiap perlakuan dilakukan untuk mendapatkan adaptasi
jaringan interproksimal fasial dan lingual antara satu dan lainnya seperti tidak ada
tulang interproksimal yang terekspos pada saat penjahitan. Flep harus tipis untuk
mendapatkan adaptasi gingiva yang rapat di sekeliling gigi satu dan lainnya.
Langkah VII: Penjahitan flep dilakukan pada setiap celah interdental dan ditutupi dengan
salep tetrasiklin (Achromycin) dan dengan periodontal pek.

Ramfjord dan Nissle melakukan penelitian untuk membandingkan prosedur Widman

dengan yang telah mereka modifikasi (dengan teknik kuretase dan metode eliminasi
poket yang mencakup konturing tulang). Mereka melaporkan sedikitnya menggunakan
tiga metode. Hasilnya kedalaman poket tidak jauh berbeda dari ketiga metode ini, tetapi
flep Widman memiliki tingkatan yang lebih dangkal dan level perlekatan lebih tinggi.

UNDISPLACED FLAP
Akhir-akhir ini undisplaced flap paling sering digunakan pada bedah periodontal.
Perbedaannya dengan flep modifikasi Widman adalah pada dinding poket jaringan lunak.
Pada undisplaced flap dinding poket jaringan lunak diangkat pada saat insisi awal,
sehingga dikenal sebagai bevel internal gingivektomi. Supaya tidak mendapatkan
masalah mukogingival, klinisi harus mengingat bahwa gingiva cekat harus cukup setelah
pengangkatan dinding poket.
Teknik undisplaced flap:
Langkah I: Ukur kedalaman poket periodontal, dan tandai dasar poket dengan
menggunakan “bleeding point”.
Langkah II: Lakukan insisi awal, atau bevel internal. Insisi dilakukan sesuai lengkungan
tanda perdarahan pada gingiva. Insisi dilakukan lebih ke apikal dari puncak alveolar
tergantung ketebalan dari jaringan. Semakin tebal jaringan, maka insisi diarahkan
lebih ke apikal. Penipisan jaringan ini harus dilakukan pada saat insisi awal.
Langkah III: Lakukan insisi kedua, atau krevikular. Insisi dilakukan dari dasar poket ke
tulang untuk melepaskan perlekatan antara jaringan penghubung dan tulang.

Langkah IV: Flep diangkat menggunakan elevator periosteal dari insisi bevel internal.
Biasanya tidak dibutuhkan insisi vertikal karena flep tidak akan diletakkan ke apikal.

Langkah V: Insisi ketiga, atau insisi interdental. Insisi ini dibuat dengan pisau interdental,
untuk memisahkan jaringan penghubung dan tulang.
Langkah VI: Bentuk potongan triangular jaringan yang dibuat oleh ketiga insisi tersebut
dibuang menggunakan kuret.
Langkah VII: Area tersebut dibersihkan, sisa jaringan dan jaringan granulasi dibuang
menggunakan kuret yang tajam.
Langkah VIII: Setelah skeling dan root planing dilakukan, tepi flep ditempatkan pada
penghubung akar dan tulang.
Langkah IX: Penjahitan yang tidak terputus dilakukan untuk mengamankan flep fasial
dan lingual (palatal). Cara penjahitan ini menggunakan gigi sebagai penjangkaran,
yang memberikan keuntungan untuk memposisikan dan menahan ujung flep pada
penghubung akar dan tulang. Area tersebut lalu ditutup dengan periodontal pek.

Flep Palatal
Prosedur bedah yang dilakukan di area palatal berbeda dengan yang dilakukan di area
lain karena karakteristik dari jaringan palatal dan anatomi area tersebut. Jaringan palatal
merupakan jaringan keratin yang cekat dan tidak memiliki bagian elastis yang
berhubungan dengan jaringan gingiva lain. Oleh karena itu juga jaringan palatal tidak
bisa dipindahkan ke arah apikal, dan flep partial-thickness tidak bisa dilakukan.
Insisi awal pada flep palatal harus memungkinkan flep, ketika dijahit, untuk
beradaptasi dengan tepat pada hubungan akar dan tulang. Insisi awal untuk flep sangat
bervariasi tergantung situasi anatomi. Insisi awal dapat berupa insisi bevel internal biasa,
diikuti insisi krevikular dan interdental. Apabila jaringan tersebut tebal, sebuah insisi
horizontal gingivektomi dapat dibuat, diikuti dengan insisi bevel internal yang dimulai
pada tepi dari insisi ini dan berakhir di permukaan lateral pada tulang di bawahnya.
Penempatan insisi bevel internal harus dilakukan di sekeliling gigi tanpa membuat tulang
terekspos.
 Sebelum flep ditempatkan ke posisi akhir untuk skeling dan perawatan lesi tulang,
ketebalannya harus diperiksa terlebih dahulu. Flep harus cukup tipis untuk beradaptasi ke
jaringan tulang di bawahnya dan margin gingiva berbentuk seperti pisau (knifelike). Flep
palatal biasanya terlalu tebal dan memiliki kecenderungan untuk terpisah dari gigi
sehingga akan menimbulkan komplikasi dan keterlambatan pada saat penyembuhan.
Sangat baik untuk menipiskan flep sebelum flep ditempatkan kembali.

Kegunaan flep palatal harus dipertimbangkan sebelum insisi dibuat. Apabila

tindakan bedah dilakukan untuk debridemen, maka insisi bevel internal diperlukan
sehingga flep dapat beradaptasi ke hubungan akar dan tulang pada saat penjahitan.
Apabila diperlukan reseksi tulang, insisi harus direncanakan untuk dapat
mengkompensasi bagian terbawah tulang ketika flep ditutup. Probing dan memperkirakan
level kerusakan tulang dan kedalaman poket intraboni harus dilakukan untuk mengetahui
posisi insisi.
Kadang penipisan flep dilakukan setelah flep ini diangkat. Tindakan ini dapat
dibantu dengan cara memegang bagian dalam flep dengan hemostat (mosquito hemostat)
atau forsep Adson selama jaringan penghubung dalam tersebut disayat menggunakan
skalpel (#15 scalpel blade).

APICALLY DISPLACED FLAP

Teknik ini dapat digunakan untuk (1) menghilangkan poket dan/atau (2) memperluas
daerah gingiva cekat. Untuk memenuhi tujuan tersebut dapat dilakukan flep full-thickness
(mukoperiosteal) atau split-thickness (mukosa). Flep split-thickness membutuhkan
ketepatan dan waktu, sebagaiman jaringan gingiva cukup tebal untuk diputar, tetapi flep
ini dapat secara akurat diposisikan dan dijahit lebih ke apikal menggunakan teknik
penjahitan periosteal, sebagai berikut:
Langkah I: Lakukan insisi bevel internal. Untuk mempertahankan sebanyak mungkin
gingiva cekat dan berkeratin, insisi dilakukan tidak lebih dari 1 mm dari puncak
gingiva dan mengarah ke puncak tulang. Sebelumnya tidak perlu dilakukan
 penandaan kedalaman poket, karena insisi ini tidak berhubungan dengan kedalaman
poket.
Langkah II: Lakukan insisi krevikular , diikuti dengan pengangkat awal dari flep. Lalu
lakukan insisi interdental, dan bagian jaringan yang terdapat poket dibuang.
Langkah III: Insisi vertikal dilakukan sepanjang di bawah mucogingival junction. Apabila
akan dilakukan flep full-thickness, flep diangkat menggunakan elevator periosteal.
Apabila akan dilakukan flep split-thickness, flep diangkat menggunakan pisau Bard-
Parker, dan meninggalkan lapisan jaringan penghubung (termasuk periosteum) pada
tulang.

Langkah IV: Setelah pembuangan semua jaringan granulasi, skeling dan root planing,
dan bedah tulang apabila dibutuhkan, flep diletakkan ke apikal. Sangat penting pada
insisi vertikal, dan pengangkatan flep, mencapai mucogingival junction untuk
mendapatkan mobilitas flep yang adekuat bagi pemindahan flep ke apikal.

Langkah V: Apabila dilakukan flep full-thickness, penempatan jahitan di sekeliling gigi

mencegah flep bergeser ke arah lebih apikal daripada yang diharapkan, dan pek
periodontal akan mencegah flep bergeser ke arah koronal. Flep partial-thickness
dijahit ke periosteum menggunakan penjahitan melengkung langsung (direct loop)
atau kombinasi antara penjahitan melengkung dan mengait (loop and anchor).
Sebuah pelapis tipis dan kering diletakkan sebelum penggunaan pek periodontal
untuk mencegah menempelnya pek di bawah flep.
Setelah 1 minggu pek dan jahitan dilepas. Area tersebut biasanya dipek kembali selama
beberapa minggu, setelah itu pasien disuruh berkumur dengan khlorheksidin atau
mengaplikasikan khlorheksidin secara topikal dengan kapas aplikator selama 2 sampai 3
minggu.

FLEP UNTUK BEDAH REKONSTRUKTIF

Terapi rekonstruktif akhir-akhir ini yang menggunakan graft tulang, membran, atau
kombinasi keduanya (dengan atau tanpa agen lain) telah digunakan untuk hasil yang baik.
Desain flep harus ditentukan sehingga jumlah jaringan gingiva dan papila yang cukup
didapat untuk menutupi material yang ditempatkan di dalam poket.
Terdapat dua desain yang tersedia untuk bedah rekonstruktif ini, yaitu: flep
preservasi papila (papilla preservation flap) dan flep konvensional (dengan hanya insisi
krevikular). Pilihan utama disini adalah papilla preservation flap, yang dapat
mempertahankan seluruh papila untuk menutupi lesi. Untuk itu penggunaan flep ini harus
memiliki celah interdental yang adekuat untuk memperbolehkan papila menempel
dengan flep fasial atau lingual/palatal. Hal ini akan sulit dilakukan pada celah interdental
yang terlalu dekat.

Papilla Preservation Flap

Teknik:
Langkah I: Lakukan insisi krevikular disekitar gigi dengan tidak ada insisi yang melintasi
papila interdental.

Langkah II: Papila yang dipertahankan dapat menempel pada flep fasial atau
lingual/palatal (biasanya menempel pada flep fasial).
Langkah III: Pisau Orban digunakan pada insisi ini untuk memotong setengah hingga dua
per tiga dasar papila interdental. Kemudian flep diangkat dari aspek lingual atau
palatal dan diangkat dengan tetap menempel pada flep fasial.

Langkah IV: Flep diangkat tanpa penipisan jaringan.

Flep Konvensional
Teknik:
Langkah I: Menggunakan pisau #12, insisi jaringan di bawah poket dan mengarah ke
puncak tulang.
Langkah II: Buka flep, harus dijaga agar ketebalannya tetap, tidak diperkenankan untuk
menipiskan flep ini hingga prosedur bedah selesai. Pemeliharaan ketebalan flep
 sangat penting untuk mencegah tereksposnya graft atau membran yang dihasilkan
dari margin flep yang nekrosis.

BEDAH DISTAL MOLAR

Perawatan untuk poket periodontal pada permukaan distal dari molar terakhir biasanya
tidak mudah, disebabkan karena adanya jaringan fibrous pada tuberositas maksila dan
retromolar pads yang cembung pada mandibula. Defek vertikal yang dalam sering terjadi
pada daerah ini. Lesi tulang dapat terjadi karena penyembuhan yang tidak sempurna
setelah ekstraksi molar tiga yang impaksi.

Insisi gingivektomi sering dilakukan pada perawatan poket distal yang memiliki
gingiva cekat yang adekuat dan tanpa lesi tulang.

Molar Maksila
Perawatan poket distal pada maksila biasanya lebih gampang dibandingkan perawatan
dengan lesi yang sama pada mandibula. Hal ini disebabkan karena pada tuberositas
terdapat banyak gingiva cekat yang fibrous daripada di daerah retromolar pad. Selain itu,
anatomi dari tuberositas lebih memanjang ke distal sehingga lebih mudah beradaptasi
untuk eliminasi poket dibanding madibula, dimana jaringan lebih ke koronal.
 Pertimbangan menentukan lokasi insisi untuk bedah distal molar adalah:
aksesibiliti, jumlah gingiva cekat, kedalaman poket, dan jarak yang tersedia dari aspek
distal gigi ke akhir tuberositas atau retromolar pad.

Teknik. Dua insisi paralel dibuat, dimulai dari daerah distal gigi dan memanjang ke
distal mucogingival junction dari tuberositas atau retromolar pad. Jarak fasiolingual
kedua insisi ini tergantung dari kedalaman poket dan jumlah jaringan fibrous yang
terlibat. Semakin dalam poket, semakin besar jarak antara kedua insisi paralel ini. Penting
untuk diperhatikan, apabila jaringan antara kedua insisi ini dibuang dan flep telah
ditipiskan, kedua ujung flep harus berdekatan satu sama lain pada posisi apikal yang baru
tanpa saling tindih (overlap).
 Apabila kedalaman poket tidak mudah untuk diperkirakan, lebih baik untuk salah
pada sisi konservatif, meninggalkan flep overlap lebih baik daripada flep tersebut sangat
pendek dan menghasilkan tulang yang terkspos. Apabila dua flep yang overlap setelah
bedah selesai, kedua flep tersebut harus diletakkan satu di atas yang lain, dan bagian yang
overlap dipegang dengan hemostas. Lalu bagian tersebut dipotong menggunakan pisau
yang tajam atau gunting.
Insisi transversal dibuat pada distal akhir dari kedua insisi paralel tersebut,
sehingga bagian rektangular jaringan tersebut dapat dibuang. Insisi ini biasanya
berhubungan dengan insisi pada kuadran yang terlibat. Apabila akses menyulitkan,
terutama apabila jarak dari aspek distal gigi ke mucogingival junction terlalu pendek,
insisi vertikal dapat dibuat pada akhir insisi paralel.
Molar Mandibula
Insisi pada lengkung mandibula berbeda dengan insisi pada tuberositas maksila karena
perbedaan anatomi dan keadaan histologis pada area tersebut. Pada retromolar pad tidak
memiliki banyak gingiva cekat yang fibrous. Gingiva berkeratin banyak terdapat pada
distolingual atau distofasial. Ramus mandibula menciptakan area distal yang pendek dari
molar terakhir. Semakin pendek area ini, semakin sulit untuk merawat lesi distal yang
dalam di sekitar molar terakhir.
Dua insisi distal menuju molar harus mengikuti daerah dengan gingiva cekat yang
banyak. Insisi diarahkan ke distolungual atau distofasial, tergantung pada area yang
memiliki gingiva cekat yang banyak. Sebelum flep diangkat, flep ditipiskan
menggunakan pisau #15. Lebih mudah untuk menipiskan flep sebelum flep tersebut
dibebaskan. Setelah pengangkatan jaringan fibrous yang tidak dibutuhkan, lakukan bedah
tulang apabila dibutuhkan. Kemudian flep dilekatkan seperti pada maksila.