PERMASALAHAN MUKOGINGIVAL DAN

PERAWATANNYA

Attached gingival atau mukosa fungsional luasnya mulai dari gingival grove
sampai mukogingival junction, yang merupakan tempat bertemu dengan mukosa alveolar.
Pada mukogingival junction ini, mukoperiosteum dapat dibagi sehingga mukosa alveolar
dan periosteum terpisahkan oleh selapis jaringan penyambung yang tinggi
vaskularitasnya. Lebar attached gingival bervariasi sampai 0-9mm, paling lebar pada
region insisif dan tersempit pada region kaninus dan premolar. Batas sisi bukalnya
ditetapkan pada insersio otot buccinator, otot bibir dan frena (frenulum), sesuai dengan
morfologi yang mendasari tulang, untuk sisi lingual batasnya pada insesio otot
mylohyoid, insersi frenulum lingualis dan morfologi tulang.
Berkurangnya lebar attached gingival merupakan konsekuensi dari resesi gingival
akibat perubahan atropic, dan/atau oleh karena penyakit periodontal progresif kronis.
Dahulu pernah diasumsikan bahwa lebar attachment gingival berkaitan dengan
pemeliharaan kesehatan gingival dengan memisahkan gingival margin yang stabil dengan
mukosa alveolar yang bergerak, juga diasumsikan bahwa kedalaman sulkus vestibular
adalah factor yang signifikan dalam kesehatan gingival sebagai hasil dari konsep ini
sejumlah prosedur bedah ekstensi vestibular dianjurkan untuk mendapatkan apa yang
dianggap sebagai dimensi anatomis yang adekuat (mencukupi). Namun belum ada bukti
ilmiah untuk mendukung asumsi ini. Keuntungan bagi pasien berupa gagasan kedalaman
vestibular normal dibuang dan ide tentang lebar attached gingival yang baik
dipertanyakan. Lang & Loe (1972) melaporkan bahwa lembaran tipis 1-2 mm attached
gingival sudah mendekati gingiva sehat, namun peneliti lain mengindikasikan bahwa
bukan ini yang menjadi permasalahan. Miyasato dkk (1977), Wenstrom dkk (1982) dan
Salkin (1987) menunjukkan bahwa kesehatan dan kestabilan gingival margin dapat
dipelihara dengan sedikit atau tanpa attached gingival, menyediakan standar oral hygiene
yang tinggi untuk pemeliharaan individual. Wenstrom dkk (1987) mengkonfirmasi hal ini
dalam sebuah penelitian 5 tahun. Addy dkk (1987) menguji hubungan antara perlekatan

1
frenal, bibir dan kedalaman vestibulum dengan skor plak dan perdarahan gingival pada
1015 anak SD berusia 11,5-12,5 tahun. Mereka menemukan:
1. Posisi frena anterior maksilaris tampaknya mempengaruhi retensi plak dan
perdarahan gingival, sedangkan posisi frena labialis mandibularis tidak begitu
penting.
2. Skor plak dan perdarahanregio anterior mandibula diperkirakan berkurang dengan
adanya pertambahan/ meningkatnya kedalaman vestibulum.
3. Berkurangnya area yang tertutup bibir atas pada posisi istirahat (tanpa menutup
bibir) berkaitan dengan meningkatnya skor plak dan perdarahan pada kedua
rahang.
Variasi penemuan ini terhadap fakta bahwa lebar attachment gingival bervariasi hanya
signifikan jika oral hygienenya buruk dan walau demikian Addy dkk menyimpulkan
bahwa tingkat signifikannya kecil dan tidak membenarkan interfensi bedah.
Namun penelitian tehadap anak-anak dengan penyakit gingival tidak relevan dengan
orang dewasa dengan variasi tingkat penyakit periodontal. Bentuk perawatan yang
dibutuhkan tergantung pada variabel anatomis dan patologis dari lesi dan kasus yang
timbul dari pasien.
Masalah mukogingival dapat timbul sebagai efek dari:
Periodontitis kronis
Tarikan frenal
Resesi gingival

Efek periodontitis kronis:

Permukaan dengan beberapa titik antara mukogingival junction dan vestibulum
fold, sehingga saat penyakit telah diobati masih ada mukosa sehat yang cukup
untuk menutupi margin alveolar dan menghasilkan zona mukosa attached dan
sulkus vestibular. Pada kondisi ini dapat diindikasikan reposisi flap apical.
Apikal hingga sulkus vestibular, sehingga berbagai usaha secara bedah untuk
menutup margin alveolar dapat menghilangkan sulkus gingival. Pada kasus ini
dapat dilakukan prosedur displaced flap apical ditambah graft free gingival jika
kerusakan jaringan besar.

2
Efek tarikan perlekatan otot:
Frenum atau perlekatan otot yang mencakup hingga ke gingival margin yang tidak sehat,
dimana salah satu atau keduanya:
1. Interferen dengan pembuangan plak yang efektif, disertai / atau
2. Tarikan pada dinding poket dan sehingga memberatkan keadaan lesi. Lesi akan
tampak lebih dramastis. Jika berkaitan dengan otot yang tegang karena tarikan
oleh bibir atau pipi.

Resesi gingival terlokalisir:

Hal ini dapat terjadi pada satu atau beberapa gigi dan dapat disebabkan oleh:
1. kerusakan dibawah tulang yang berkaitan dengan trauma sikat gigi, atau
2. trauma gingival langsung dari oklusi seperti overdeep bite (gigitan dalam)
berkaitan dengan oklusi kelas II Angle divisi II. Yang pertama dapat ditangani
secara konservatif atau bedah. Prosedur bedah mencakup graft pedicle, graft free
gingival dan variasinya.
Yang kedua membutuhkan perawatan orthodontic untuk masalah oklusi dan ditambah
perbaikan secara bedah jika memungkinkan. Hal ini tergantung pada besarnya kerusakan.

PERAWATAN POKET MUKOGINGIVAL JUNCTION SECARA BEDAH

Kontra Indikasi Bedah

Tidak ada perawatan bedah yang akan dilakukan jika tanpa memenuhi kontrol plak yang
memuaskan dan semua perawatan dasar berhasil dipenuhi. Pembedahan juga merupakan
kontra indikasi pada pasien yang merokok dan menolak berhenti selama respons terhadap
pembedahan sangat terpengaruh (Freber & Bergstrom 1990, Ah dkk 1994, Jones &
Triplet 1992, Miller 1987)

Prosedur pembedahan

3
 Sejumlah prosedur bedah telah dikembangkan untuk mengoreksi masalah
mukogingival pada tipe ini. Semuanya bertujuan untuk:
menghilangkan penyakit
memproduksi anatomi periodontal yang memungkinkan kontrol plak yang efektif
sehingga dapat mencegah rekurensi penyakit.
Poket yang dalam dari tipe ini dapat ditangani dengan reposisi flap apikaldan
penggantian flap apical yang tepat.

Penggantian flap apical

Tekhnik ini dapat digunakan pada kasus dimana basis poket di apical
mukogingiva junction dan tidak ada zona keratinisasi atau sangat tipis serta kedalaman
vestibular rendah. Untuk eliminasi poket, flap tidak harus dipindahkan ke apical dengan
banyaknya sama dengan kedalaman poket sehingga tepi flap tepat pada alveolar crest.
Jika semua atau sebagian besar attached gingival rusak, flap dibuat hingga tepi flap
berada di apical tepi tulang.

Prosedur
Jika ada zona keratinisasi gingiva yang dapat disertai dan dipertahankan dengan
insisi bevel kebalikan sepanjang tepi margin gingiva. Namun jika hanya sedikit zona
keratinisasi yang tersisa dan bentuknya tidak serasi sebaiknya dibuang. Dalam kasus ini
ada sedikit pendapat dalam membuat insisi scalloped. Insisi lurus dapat dibuat dan
jaringan inflamasi serta bentuk yang tidak serasi dibuang. Insisi vertikal dibuat
melukiskan area jaringan yang dipindahkan secara apikal dan flap dilepaskan dengan
menggunakan diseksi yang tajam sepanjang jaringan penyambung dari mukosa alveolar
ditambah otot-otot yang berkaitan, sehingga tertinggal periosteum pada tulang. Flap
dipindahkan ke apikal ke alveolar crest sampai ke posisi dimana akan menyingkirkan
penyembuhan sekunder oleh zona attached gingival yang bebas dari frenulum dan
perlekatan otot. Setelah kuretase dan root planing akar yang terbuka, kemudian flap di
fiksasi dengan jahitan pada daerah insisi bebas dan jika mungkin jahitan pada midline,
untuk menfiksasi flap ke dasar otot mentalis. Alveolar margin yang terbuka yang mana
tertutup oleh periosteum akan sembuh dengan tujuan sekunder.

4
Dressing periodontal sangat penting ( gambar 21.6D). Dressing dipakai selama 1 minggu
kemudian dilepas, luka diirigasi dengan larutan saline hangat dan dressing dipakai lagi
untuk minggu berikutnya. Permukaan luka akan ditutupi oleh lapisan epithelium
skuamosa selama periode ini, namun periode penyembuhan lebih lama untuk bagian flap
yang mencakup permukaan tulang, pembentukan jaringan penyambung yang matang dan
attached gingiva yang terkeratinisasi dengan baik memakan waktu 6 minggu. Selama
periode ini pasien perlu obat kumur klorhexidin dan menerima perawatan pembersihan
professional tiap 2 minggu.

Perawatan efek tarikan frenulum

Hal ini dapat ditangani salah satunya dengan frenektomi atau graft free gingival.
Pembentukannya dijelaskan berikut ini:
Frenektomi
Frenektomi diindikasikan pada keadaan dimana perlekatan frenulum atau
perlekatan otot sangat dekat dengan gingival margin dimana hal ini menginterfensi
pembersihan plak yang efisien dan berkontribusi terhadap inflamasi gingival yang
persisten (bertahan). Permasalahan ini paling banyak ditemukan pada permukaan labial
antara insisif sentral, namun dapat pula terjadi pada relasi antara kaninus dan premolar
atas. Pada rahang bawah frenulum terdapat pada insisif bawah dan pada aspek lingual
frenektomi dapat pula diindikasikan untuk perawatan orthodontik untuk menutup sentral
diastem.
Prosedur
1. Setelah anestesi lokal, bibir diangkat dan frenulum dijepit dengan tang mosquito
(klem arteri). Insisi dengan blade no. 15 pada salah satu sisi dari forcep diteruskan
sepanjang basis frenulum. Insisi harus bertemu pada titik dari instrumen. Insisi
pada alveolar dibuat dekat dengan tulang alveolar, meninggalkan periosteum
ditempatnya.
2. Segitiga jaringan frenulum akan lepas dengan mudah jika insisi tepat.
3. Tepi luka pada bibir dengan halus dikurangi sehingga dapat disatukan tanpa
tegangan dan dijahit. Disini tidak perlu penjahitan daerah alveolar.

5
 4. Perban diletakkan di atas luka untuk mengontrol perdarahan dan dressing
periodontal di pasang (dipakai). Retensi dressing dalam kasus ini biasanya
kurang baik dan sebaiknya pasien diberitahu jika dressing lepas bukanlah masalah
besar, pasien dianjurkan untuk menjaga luka tetap bersih dengan berkumur larutan
saline hangat dan 2 kali sehari cuci dengan larutan klorheksidin 2%
5. Setelah seminggu, jahitan dan dressing dilepas. Biasanya penyembuhan cepat.

PERAWATAN RESESI GINGIVA

Resesi gingival terlokalisir

Resesi lokal dari margin gingival dengan pertimbangan terbukanya akar biasanya
berkaitan dengan timbulnya kerusakan tulang yang mendasarinya. Hal ini paling banyak
terlihat pada permukaan bukal gigi dengan letak akar lebih ke bukal, akarr yang bulat
(kembung) atau di area yang secara alami tulangnya tipis. Gigi yang biasanya terkena
adalah insisif bawah, kanius dan premolar atau molar pertama. Perkembangan resesi ke a
rah zona attached gingival berkurang sesuai kedalamannya. Jika perkembangannya kea
rah mukosa alveolar, dibawah mukosa junction, gingival margin tidak terlindungi dari
tarikan otot melalui frenulum dan perlekatan mukosa dan gingival margin dapat tertarik
lepas dari dinding akar selama otot-otot wajah berfungsi.
Relasi ini juga berinterferensi dengan pembersihan plak karena gingival margin
tidak lagi dapat diakses untuk pembersihan tanpa bibir menariknya ke belakang untuk
mendapatkan akses.
Plak dan kalkulus dapat terkumpul pada dasar lesi sehingga menyebabkan
gingivitis terlokalisir. Inflamasi akan tetap ada tanpa dilakukan pembersihan profesional
yang teratur. Pergerakan bibir juga menyebabkan tegangan lebih lanjut pada gingival
margin sehingga kerusakan progresif tidak dapat dihindari. Gingivitis lokal dan general
dapat dirawat secara konservatif ataupun bedah, keduanya dijelaskan sebagai berikut:

Manajemen Konservatif Gingiva

6
 Resesi gingival tidak menyertai suatu penyakit, misalnya influenza atau
pembentukan poket, sehingga tidak memerlukan intervensi lain selain kontrol plak yang
baik dan skeling jika dibutuhkan kecuali hal ini menunjukkan masalah estetik serius.
Pasien harus diyakinkan kembali bahwa resesi gingival, terutama yang disebabkan oleh
cara sikat gigi yang salah, tidak berpengaruh besar, tidak mempengaruhi kehidupan gigi
dan jarang membutuhkan perawatan secara bedah. Ini merupakan tanda bahwa
diperlukan tekhnik pembersihan yang benar. Komplikasi utama dari resesi gingival antara
lain:
Sensitifitas dentin akar
Abrasi / erosi
Karies akar

Sensitifitas dentin akar

Akar yang terbuka kemungkinan besar sensitif, melalui tubuli dentin yang dapat
menghantarkan stimulus ke reseptor sakit dalam pulpa. Saat akar pertama kali terbuka
masih ada sejumlah kecil sementum yang menutupi dentin tidak lama kemudian akan
terlepas dan tidak lagi menutupi dentin. Hal ini akan membuka tubuli dentin yang
mengandung odontoblas yang melalui proses dari permukaan ke sel adontoblas ke pulpa.
Dentin akar yang terbuka ini akan lebih sensitif terhadap rangsangan dingin, panas dan
manis, juga pengeringan dengan semprotan udara dan penggunaan scaler ultrasonic.
Stimulus yang berulang-ulang dapat menyebabkan pembentukan peritubuler dentin yang
mana mengurangi sensitifitasnya sehingga sensitifitas berkurang seiring waktu. Adanya
ion fluoride pada akar dapat membantu proses ini dengan demikian pemakaian sikat gigi
dengan lembut dan pasta gigi berflouride dapat membantu proses ini. Sensitifitas akan
kembali jika tubuli terbuka kembali oleh abrasi karena cara sikat gigi yang salah / atau
erosi asam. Sesnsitifitas akar terhadap dingin dan manis dapat dikurangi dengan sikat gigi
yang baik guna menghilangkan akumulasi plak pada permukaan akar. Hal ini
memberatkan keadaan sensitive dari akar dan pasien perlu diyakinkan bahwa
pembersihan yang baik diperlukan. Awalnya gunakan air hangat untuk menyikat gigi.
Terapi dalam banyak kasus kontrol plak yang tepat dapat mengurangi sensitifitas. Jika
sensitifitasnya bertahan, salah satu pasta gigi yang khusus diformulasikan untuk masalah

7
ini (Sensodyne, Emotorm)dapat direkomendasikan. Seperti telah disebutkan sebelumnya,
sodium fluoride dapat sangat efektif sebagai agen desensitisasi dan bisa juga digunakan
Lakomkys paste (sodium fluoride, kaolin dan glycerin) yang diaplikasikan pada
permukaan akar kering pada atau 2 kesempatan. Gel amine fluoride (Duraphat) diaplikasi
pada akar yang dikeringkan juga efektif dan cocok. Medikamen lain yang dapat
digunakan adalah larutan hydrokortison 1% yang diaplikasikan beberapa kali pada
permukaan akar. Guanethidine 1% juga dapat direkomendasikan untuk menangani
hipersensitifitas dentin (Hannington-Kitk dan Dunne 1993)
Resesi gingival general disebabkan oleh penyakit periodontal, biasa kurang
sensitif disbanding resesi gingival pada satu / multiple gigi dari penyebab berbeda. Hal
ini karena dalam proses perjalanan penyakitnya membutuhkan waktu sehingga terbentuk
peritubular dentin dan dentin sekunder.
Ada keadaan dimana sensitifitas akar tidak memberikan respon terhadap aplikasi
topical apapun. Biasanya saat ini terjadi patologi pulpa, karena salah satu diantaranya
adalah tambalan besar atau kanal lateral mikroskopis sehingga membutuhkan perawatan
endodontik.

Abrasi / Erosi
Sikat gigi dengan menggunakan sikat gigi yang berbulu kasar (kaku), cara sikat
gigi yang salah atau memakai pasta gigi bersifat abrasive dapat menyeabkan abrasi
permukaan, dimana makin lama akan membentuk kavitas abrasi. Erosi oleh asam yang
terkandung dalam makanan atau minuman dapat menyebabkan terlepasnya bahan yang
teerkalsifikasi pada dentin. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya material permukaan
atau penambahan tingkat abrasi permukaan halus. Akhirnya lesi ini bisa menjadi besar
dan memerlukan restorasi.

Karies akar
Stagnasi makanan sebagai hasil dari cara sikat gigi yang salah berakibat
menimbulkan sensitifitas atau kavitas abrasi, dapat mengarah pada terbentuknya kondisi
penyebab karies gigi. Karies akar menuntut dilakukan pembuangan jaringan karies dan
restorasi kavitasnya. Namun karies akar dapat meliputi daerah yang luas dan juga

8
beberapa tempat aksesnya sangat sulit. Kombinasi dari abrasi dan lesi karies biasanya
paling susah direstorasi karena kurangnya retensi mekanis. Lebih sulit lagi karena margin
yang ada untuk acid etching hanyalah sedikit email dari korona.
Bahan restorasi yang paling umum digunakan untuk lesi seperti ini adalah Glass
Ionomer Cement (GIC) dan memberikan margin yang lebih baik dibandingkan komposit
dalam situasi ini. GIC juga dapat mencegah karies sekunder karena sifatnya yang
melepaskan ion-ion flourida. Namun GIC resistensi pemakaiannya rendah dan pasien
sebaiknya tidak memakai sikat gigi yang kaku (kasar) atau tidak memakai pasta gigi
abrasif.

PERAWATAN BEDAH UNTUK RESESI GINGIVA

Kontra indikasi bedah untuk resesi gingiva

Perawatan bedah mukogingival merupakan kontraindikasi bagi pasien yang oral
hyginenya buruk, atau ada gingivitis atau hilangnya perlekatan periodontal yang
signifikan sebagai akibat periodontitis kronis. Juga merupakan kontraindikasi bagi
perokok, terutama yang respon terhadap pembedahan buruk (Miller 1987).

Pertimbangan-pertimbangan pre operatif

Harus ditekankan bahwa intervensi bedah hanya dilakukan pada sedikit kasus.
Kriteria utama untuk perawatan semacam ini adalah adanya penyakit progresif yang
mana pasti berkaitam dengan resesi dan perawatan konservatif tidak dapat dilakukan.
Intervensi ini dapat diindikasikan jika ada inflamasi dan / atau poket, misalkan resesi
yang meliputi lesi periodontal progresif atau dimana ada resesi labial terlokalisir yang
mengakibatkan masalah estetik yang signifikan.
Jika resesi terisolasi dan menunjukkan ada kerusakan tulang dibawahnya, reposisi graft
lateral bisa menjadi metoda yang efektif untuk mengoreksinya. Jika resesi berkaitan
dengan perlekatan otot dan zona attached gingiva yang berkaitan tidak cukup maka
diperlukan graft free gingival. Tekhnik bedah ini dan tekhnik alternatif dijelaskan sebagai
berikut:

9
Klasifikasi resesi gingiva
Klasifikasi resesi gingiva ke dalam tipe kerusakan berdasarkan hubungan
dasar dengan kerusakan, mucogingival junction dan tinggi interdental papil
(gambar 21.9). Klasifikasi ini juga memberi petunjuk derajat kemungkinan
rekonstruksinya. Kerusakan ini diklasifikasikan oleh Miller (1985) dan ditunjukkan
pada tabel 21.1, beserta kriteria klinis tiap kelompok dan kemungkinan hasil
perawatannya.
Klasifikasi Kriteria Klinis Kemungkinan Hasil Perawatan
Kelas I Tinggi papila normal Resesi dengan kemungkinan
100 % tertutup attached gingiva
Kelas II Tinggi papila normal Resesi pada / atau dibawah
mukogingival junction
kemungkinan 100 % tertutup
Kelas III Penurunan tinggi papila Resesi pada / atau dibawah
mukogingival junction. Hanya
dapat tertutup setinggi papilla
Kelas IV Pendataran yang besar atau Tidak mungkin tertutup
hilangnya papila

10
 A. Resesi Gingiva Kelas I
B. Resesi Gingiva Kelas II
C. Resesi Gingiva Kelas III
D. Resesi Gingiva Kelas IV

Seperti telah dinyatakan sebelumnya ada 2 pendekatan untuk menangani resesi gingival:
1. Accept and Maintain (menerima dan memelihara)
Jika derajat resesi gingival dapat diterima pasien kemudian keputusan
dapat diambil untuk memelihara kondisi tersebut (cara perawatan ini telah
dijelaskan sebelumnya).
Model penelitian harus diambil dari pasien yang rutin dating untuk
pemeliharaan guna mendeterminasi kestabilannya. Jika resesi gingival progresif
atau resesi pada atau dibawah mukagingival junction, tetapi masih dapat diterima
pasien maka perawatan dengan graft free gingival dapat dilakukan untuk
meningkatkan zona attached gingival dan memperbaiki kondisi
2. Repair and eliminate recession (perbaikan dan eliminasi resesi)
Jika resesi tidak dapat diterima pasien dan masih dalam salah satu katagori
kemungkinan perbaikan akan sukses, maka pendekatan dengan tekhnik bedah

11
 umum memperbaiki kerusakan harus didiskusikan dahulu dengan pasien, jelaskan
juga kemungkinan hasil akhirnya. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk
menutup permukaan akar yang terbuka sampai ke derajat kemungkinan terbesar
dan meningkatkan atau menjaga zona fungsional attached gingival. Tekhnik yang
mungkin termasuk dibawah ini:
Graft pedikel (pedicle grafts)
- Reposisi flap kearah korona
- Reposisi flap kearah apical
- Double pappilary flap
Free graft
- Full thickness, thick epithelial
- Jaringan penyambung
- Jaringan penyambung dengan double papila
Tekhnik regeneratif
- GTR dengan PTE membrane
- GTR dengan membrane resorbable
Dalam tekhnik reparatif masih diperbedatkan perlu tidaknya instrumentasi /
pembentukan permukaan atas.

Instrumentasi permukaan akar:

Miller (1992) menyatakan bahwa preparasi akar akan meyebabkan penurunan
inflamasi yang mana dapat menyebabkan berkurangnya tinggi papilla karena penyusutan
usia gingiva. Hal ini dapat mempengaruhi kemungkinan penutupan permukaan akar.
Berkurangnya vaskularisasi juga mempengaruhi suplai nutrisi ke graft. Bagaimananpun
kalkulus, plak dan stain harus dibuang dulu sebelum perawatan bedah dan pasien yang
akan menjalani prosedur ini harus mempunyai OH yang baik.

Preparasi permukaan akar

Saat ini masih diperdebatkan perlu tidaknya preparasi permukaan akar dan jika perlu
metode preparasi mana yang dapat digunakan. Sejumlah peneliti melaporkan hasil yang

12
baik dengan penggunaan asam sitrat antara 2-3 menit (Register & Burdick, 1975,1976;
Crigger dkk 1978; Garrek dkk 1978; Nyman dkk 1981; Miller 1982)
Dapat diaplikasikan dengan sikat atau cotton bud dan dengan burnisher atau
didiamkan pada permukaan akar. Tetrasiklin juga telah digunakan sebagai pemecahan
dengan cara yang sama dengan asam sitrat dan hasil yang menguntungkan dilaporkan
dari pemakaiannya (Wicksjo dkk, 1986, Demirel dkk, 1991, Terranova dkk, 1986)
menunjukkan bahwa manipulasi biomekanis dari permukaan dentin dapat mempengaruhi
perlekatan sel padanya dan pertumbuhannya. Mereka juga menemukan bahwa perawatan
permukaan dentin dengan tetrasiklin meningkatkan ikatan fibronektin ke permukaan
dentin dan juga pertumbuhannya. Dan juga fibronektin menahan perlekatan sel-sel
epithelial ke permukaan dentin dan pertumbuhannya.

Graft Pedikel
Reposisi flap lateral
Reposisi flap lateral (LRF) adalah prosedur efektif untuk menangani area
terisolasi resesi gingiva dimana tersedia satu deretan donor jaringan keratinisasi. Pertama
kali diperkenalkan oleh Grupe dan Warren (1956) dan telah dimodifikasi detailnya oleh
beberapa klinisi lain. Akar yang terbuka ditutupi oleh graft jaringan terdekat yang
dimobilisasi dimana flap pedikel dievaluasi dengan diseksi tipis dari jaringan keratin
terdekat. Suplai darah ke flap yang menutupi permukaan akar yang avaskular berasal dari
dasar flap yang lebar dan periosteum di atas tulang di sekitar akar gigi. Flap
dipertahankan pada posisinya di atas permukaan akar dengan jahitan interrupted.
Pencampuran warna dan penutupan akar sangat bagus dengan pemilihan kasus yang
benar, namun secara umum tidak cocok digunakan untuk resesi gingival yang meliputi
area yang besar atau resesi multiipel.

Prosedur
Perlu dilakukan pembersihan plak dan kalkulus serta menyembuhkan tiap
inflamasi yang terjadi di daerah perawatan dan seluruh mulut.

13
 Preparasi area penerima
Insisi dibuat menurun dari margin untuk membuang epithelium dari tepi-
tepinya (gambar 21.10 A). Insisi bertemu di apikal daerah kerusakan dan berhenti
di vestibulum. Banyak jaringan harus dipindahkan dari margin daerah kerusakan
untuk menerima tepi graft pedikel, juga agar tulang tidak ditutupi pada margin ini
sehingga tepi jahitan flap berada diatas tulang bukan permukaan akar. Hal ini
penting untuk kesuksesan prosedur dan perlu dicatat bahwa tulang interproximal
di daerah ini harus mempunyai tinggi yang normal, misalnya: tidak ada resorpsi
tulang interdental. Semua jaringan yang robek dibuang dengan hati-hati dari
sekitar permukaan akar dan akar dengan hati-hati dibersihkan dan dihaluskan.
Beberapa klinisi merekomendasikan root conditioning dengan asam sitrat untuk
prosedur ini. Jika gigi resipient berbentuk bulan gendut (bulky), akar yang sangat
menonjol akan menyulitkan keberhasilannya. Rencanakan kembali untuk keadaan
akar yang prominent ini dengan kuret Kirkland no. 7 diikuti dengan root
conditioning.

Preparasi graft pedikel

Insisi krevikuler gingival dibuat pada 2 gigi disebelahnya dan insisi
dimulai dari insisi bagian gingiva ke vestibulum. Insisi ini harus menghasilkan
flap yang 2 kali lebih besar dari gingiva yang rusak. Sebagian flap ketebalannya
terbagi dan sebagian lain tebal sepenuhnya harus dibuat dengan hati-hati. Flap
mukoperiosteal yang tebal diangkat dari gigi yang akan dipakai untuk menutupi
akar yang terbuka, sehingga akar secara langsung akan tertutup oleh periosteum.
Bagian flap yang berhubungan dengan gigi sebelahnya, jika diangkat akan
membuka tulang di area donor harus dibuat sebagai split-thickners flap. Hal ini
agar tulang di area donor masih tertutup oleh periosteal untuk proteksi dan suplai
darah tambahan. Bagian flap ini diangkat untuk memisahkan epitel gingiva dan
jaringan penyambung dari periosteum di atas tulang yang mendasarinya.
Perawatan yang benar harus dilakukan pada tahap ini agar tidak terjadi perforasi
flap yang merupakan kesalahan yang merugikan. Namun jika tekhnik ini
dilakukan di area yang mempunyai saraf-saraf penting, misalkan regio premolar

14
 bawah, maka harus dibuat flap yang semuanya full thickners untuk menghindari
kerusakan saraf. Pembuatan flap hingga di mukosa alveolar sehingga flap dapat
dipindahkan ke lateral tanpa tegangan (tarikan).
Reposisi graft pedikel
Flap dipindahkan ke sebelah akar gigi sehingga tepi flap bertemu dengan
tepi gingival penerima dengan demikian jahitan dapat dibuat di atas tulang. Kedua
tepi itu disatukan dan dijahit dengan benang 4/0 atau 5/0. Harus dipastiksn flap
bersatu erat disekitar leher gigi tersebut. Tiga atau empat jahitan diperlukan untuk
menutup daerah kerusakan dengan erat dan salahsatunya ditempatkan pada
vestibulum untuk mencegah luka sayatan kecil. Jahitan interdental juga perlu
ditempatkan pada daerah interproksimal yang tertutup flap. Area yang tidak
tertutup atau hanya ditututpi oleh periosteum tulang disisakan di sebelah distal
flap (atau di mesial jika flap digerakkan ke distal).
Kasa steril basah ditekan perlahan diatas flap untuk fiksasi dan
meminimalisir perdarahan dibawahnya. Dressing periodontal misalnya Coe-pack
diletakkan diatas area yang terluka.
Perawatan post operatif
Instruksi post operatif biasanya menekankan pada perlunya mengurangi
pergerakan bibir yang berlebihan. Prosedur ini hanya menimbulkan sedikit
pembengkakan, rasa sakit atau rasa tidak nyaman, namun jarang terjadi.
Dressing dan jahitan akan dilepas setelah 1 minggu dan selama itu jahitan
menyatu dan daerah yang terbuka akan ditutupi oleh jaringan penyembuhan.
Jarang terjadi luka perlu ditutup lebih dari satu minggu. Pasien
diinstruksikan untuk menjaga kebersihan daerah ekspansi dan berkumur 2 kali
sehari dengan klorheksidin, kadang dibersihkan dengan larutan saline hangat.
Iritasi graft jaringan harus dihinarkan. Sikat gigi dengan hati-hati
menggunakan sikat berbulu halus dapat dilakukan setelah dressing dan jahitan
dibuka. Penyikatan gigi hanya pada gigi, tidak boleh pada gingiva. 2 minggu
setelah operasi garis jahitan mulai memudar dan area yang sebelumnya terbuka
mulai ditutupi jaringan epitelium. Satu bulan setelahnya luka sudah sembuh

15
 sepenuhnya tapi masih belum diperbolehkan melakukan probing diservikal area
operasi. Probing baru bisa dilakukan setelah 6 bulan dengan hati-hati.

Bentuk Penyembuhan
Bentuk pasti penyebuhan setelah prosedur seperti flap lateral masih diperdebatkan,
ada 2 kemungkinan:
1. Epitelium servikuler tumbuh ke arah bawah ke permukaan dalam flap berlawanan
dengan permukaan akar untuk membentuk epitel attachment dan bundel serat
gingival menjaga flap tetap erat beradaptasi dengan akar. Kemungkinan juga
hemidesmosom mennghubungkan pertumbuhab ke arah bawah epitelium ke
permukaan akar sehingga terbentuk perlekatan yang kuat.
2. Tidak ada pertumbuhan epitelium dan sebuah koneksi jaringan fibrous terbentuk
antara flap dan permukaan akar. Secara tidak langsung menyatakan bahwa terjadi
deposisi sementum pada permukaan akar sehingga terbentuk serat Sharpey.
Differensiasi odontoblast dan formasi sementum sepertinya tidak dapat dipercaya
tanpa campuran pembentukan tulang kortikal dan sejauh ini tidak ada bukti
perbaikan seperti yang telah dihasilkan.
Bentuk penyembuhan manapun bisa terjadi, pada tingkat klinis graft ini dapat
bertahan selama beberapa tahunn dengan menjaga gingiva margin bersih dari plak dan
inflamasi. Sedikit resesi dapat terjadi, namun rekurensi poket dan kerusakan baru
jarang terjadi.

Modifikasi Reposisi Lateral

Reposisi flap lateral standar biasanya dapat menimbulkan resesi gingiva di area
donor dan modifikasi yang menggantikan daerah margin gingiva daerah donor disarankan
(Pannel dkk 1965). Hal ini hanya mungkin dilakukan jika terdapat cukup zona attached
gingiva pada area donor, sehingga menghasilkan zona jaringan keratinosasi di area
resepient. Dengan demikian memberikan keuntungan dengan memberikan keuntungan
dengan meninggalkan interdental papil di area resepient sehingga mudah menjaga graft
pedikel sesuai yang dibutuhkan. Tekhnik ini juga hanya meninggalkan area kecil yang
terbuka di area donor dibandingkan dengan tekhnik konvesional. Prosedur:

16
 Daerah resipient
Insisi horizontal dibuat melewati dasar dari 2 papila interdental gigi
resipient, sehingga tetap bertahan di posisi awalnya. Hal ini akan membentuk
ikatan tanduk yang berlawanan dimana flap reposisi akan berada. Dua insisi
vertikal kemudian dibuat menurun ke vestibulum pada salah satu sisi area resesi
untuk membuka tulang disekitar margin. Jaringan ini kemudian diinsisi horizontal
ke dasarnya dan dilepaskan, permukaan akar lalu dibersihkan.
Daerah donor
Insisi horizontal yang miring dibuat dari puncak distal tepi insisi vertikal
daerah resipien dan dibuat dibawah interdental papil dan gingiva margin daerah
gigi donor. Lalu buat flap dengan insisi vertikal yang miring di distal dan
menurun ke vestibulum.
Dengan hati-hati dibuat flapsplit thickness dan meninggalkan
perioisteum ditempatnya. Flap ini kemudian diangkat sepenuhnya dan
dipindahkan / ditarik untuk menutupi daerah defek agar fos dengan but joint
papilia di daerah resipient. Flap dijahit pada posisi tersebut dengan benar 5/0
resorbabel. Dua jahitan dibuat untuk menjaga flap berkaitan dengan papila pada
area resipient dan 2 atau 3 jahitan lain untuk menggabungkan tepi flap vertikal ke
tepi mesial. Hanya sedikit area dengan periosteum yang tertinggal pada daerah
donor dengan prosedur ini.
Area ini ditutupi dengan salah satu pack konvesional seperti coe-pack atau
surgicel / cyanoacrylate pack. Dengan cara ini surgicel diletakkan diatas area
tersebut dan dipertahankan dengan cyanoacrylate glue (superglue). Dapat juga
ditutup dengan vaselin yang dicampurkan bubuk tetrasiklin jika diperlukan
(Miller 1982, 1985, 1992). Coe pack dilepaskan setelah satu minggu dan dipakai
lagi seminggu berikutnya jika diperlukan. Pack terakhir dibiarkan hingga lepas
sendiri, biasanya 3 minggu.
Penyembuhan ke 2 daerah donor dan resipient biasanya tidak banyak
terjadi. Beberapa terjadi relaps penutupan permukaan akar dalam proporsi kecil
baik dari tekhnik konvesional maupun reposisi flap lateral modifikasi.

17
Flap Double Papilary
Tekhnik ini pertama kali diperkenalkan oleh Cohen dan Ross (1988) dan
merupakan variasi dari flap reposisi lateral. Tekhnik dasarnya sama, hanya saja donor
berasal dari papilla disebelahnya bukan dari satu gigi sebelahnya. Dalam prosedur ini
hanya sedikit area yang terbuka pada area donor dan hanya sedikit tegangan pada flap
jaringan donor. Septum interdental pada area papilla mempunyai9 ketebalan yang lebih
baik dibandingkan daerah plat alveolar labial atau lingual, sehingga tidak mudah rusak
pada saat ada gangguan. Kekurangan tekhnik ini adalah papilla interproksimal harus bulat
gendut mesial distalnya dan serviko-apikalnya untuk menutupi kerusakan. Papila yang
kecil menunjukkan septum interdental yang kecil. Dalam kondisi ini prosedur akan gagal
untuk menutupi kerusakan dan menyebabkan kerusakan septum tulang dasar.
Prosedur
Prosedur ini dapat dilakukan pada resesi dimana papilla mesial dan distalnya
berbentuk gendut bulat. Akar yang terbuka di skeling dan root planning. Insisi berbentuk
V dibuat di margin gingiva kerusakan untuk membuka jaringan penyambung. Jaringan
distal dibevel untuk mendapatkan zona jaringan penyambung yang lebih luas guna
menerima porsi mesial dari graft. Insisi vertical distal dan mesial dibuat hingga bertemu
di vestibulum untuk mengangkat kedua papilla. Dua flap papilary dengan hati-hati
diangkat dan direposisi untuk menutupi daerah defek sehingga garis gabungan terdapat di
margin distal. Flap dijahit menjadi satu dengan benang gut 5/0 medium. Penempatan
yang benar sangat penting, karena jika berada di garis tengah akar gigi terbuka akan
menyebabkan adaptasi yang kurang baik dari jaringan. Hal ini menciptakan garis jahitan
yang tidak baik dan menggagalkan prosedur ini. Jahitan paling apikal ditekan hingga ke
periosteum untuk stabilisasi posisi graft. Sebagai tambahan jahitan mesial distal atau
jahitan yang mengelilingi gigi dapat dilakukan untuk stabilisasi dressing coe-pack dapat
ditempatkan dengan hati-hati diatas daerah luka selama 1 minggu.

Reposisi Flap Coronally

Reposisi flap ke arah korona (CRF) (Harvey 1965, Bernimcolin dkk 1975) dapat
digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan metode lain untuk menangani resesi pada
areea yang multipel. Juga dapat dikombinasi dengan prosedur lain untuk resesi setempat.

18
Hanya dengan tekhnik ini saja tidak dapat meningkatkan jumlah gingiva keratinisasi
diatasnya yang mana seharusnya sudah tersedia. Namun dapat dipakai jika
dikombinasikan dengan prosedur lain yang dapat memenuhi fungsi ini. Contohnya
kombinasi dengan graft free gingiva untuk menangani resesi gingiva disertai kurangnya
attached gingiva.
Leckness dkk (2005) perawatan defek resesi gingiva dengan tekhnik flap reposisi
coronally dengan atau tanpa membran biodegrable pada 22 pasien setelah 6 tahun
menghasilkan pendekatan prosedur ini. Ditemukan keuntungan yang sama dari kedua
prosedur.
Berbeda dengan Silva dkk (2007) memakai flap posisi korona untuk mengatasi kelas 1
Miller pada kaninus atau premolar rahang atas pada 10 perokok ( 10 batang / hari, 5
tahun) dan 10 pasien tidak merokok, dan memperhatikan kedalaman poket, level
attachment, kedalaman resesi dan lebar dasar zona keratinisasi dan pada 6,12 dan 24
bulan. Mereka menemukan bahwa hasil jangka panjang dari prosedur ini kurang
memenuhi harapan terutama pada perokok. 2 tahun setelah prosedur ditemukan pada
perokok terjadi resesi residual yang besar signifikan dibanding pada buka perokok, baik
pada tingkat kepuasan maupun gambaran klinisnya.
Prosedur
Pertama buat graft free gingiva untuk menambah zona attached gingival (lihat penjelasan
berikutnya). Setelah penyembuhan selesei, buat flap mukoperiosteal full thickness
dengan perluasan daerah basis di vestibulum. Flap kemudian diangkat kearah korona
untuk menutup akar gigi yang terbuka dan dipertahankan pada posisi tersebut dengan
jahitan interdental dan penempatan dressing periodontal. Dalam prosedur yang
dikombinasikan ini, graft free gingiva untuk menyediakan attached gingiva terkeratinisasi
yang baru dan reposisi flap ke korona untuk menutup permukaan akar.

Coronally Repositioned Flap

19
FREE GRAFT

Full Thickness, Thick Epithelial Flap

Free Gingival Graft dibuat untuk meningkatkan luasnya gingiva berkeratin dan
dapat juga digunakan untuk merawat resesi gingiva. Tidak seperti pedicle graft, prosedur
dari free gingival graft ini mengikutsertakan epitel keratin di bagian palatal dan jaringan
pendukung dari posisi aslinya dan memindahkannya ke bagian donor. Graft diletakkan di
seluruh jaringan pendukung yang telah dipersiapkan dan dijahit di bagian itu juga.
Graft semacam ini tidak mempertahankan suplai darahnya sendiri dan secara
keseluruhan tergantung pada suplai darah dari pembuluh darah jaringan resipien, graft ini
dapat meningkatkan daerah attached gingiva dan tidak secara khusus menutupi akar yang
sudah dirawat. Attached gingiva yang baru dihasilkan dari graft pada mukosa palatal.
Maynard telah mengembangkan dua prosedur pada graft ini, yaitu yang pertama,
penempatan free gingiva untuk membuat gingiva berkeratin dan yang kedua, yaitu flap
coronally repositioned untuk menarik jaringan mahkota ke akar yang dirawat. Holbrook
dan Ochsenbein menggunakan thick, strecthed, graft free gingival, dengan penjahitan
yang lebih sulit untuk mengembangkan adaptasi graft pada jaringan resipien dan
membatasi jumlah dari jaringan yang mati, yang mana dapat menganggu vaskularisasi.
Miller menekankan root planning dan perawatan asam sitrat dari akar yang terkena.
Semua modifikasi ini telah mengembangkan kemampuan free graft untuk
mempertahankan seluruh permukaan akar avaskuler. Cakupan luas atau daerah-daerah
yang mengalami resesi paling baik dirawat dengan prosedur ganda dari Maynard
sementara free graft sendiri, menggunakan modifikasi dari Holbrook dan Ochsenbein dan
Miller dapat digunakan untuk menutupi cacat permukaan akar tunggal yang sempit.
Prosedur
Prosedur yang dilakukan dapat berbeda-beda pada beberapa detail berdasarkan
dari apakah tujuannya adalah hanya meningkatkan daerah attached gingiva,
meninggalkan jaringan gingiva normal yang ada atau apakah tujuannya itu adalah
menutupi daerah akar yang mengalami resesi gingiva. Donor dan resipien yang cocok
harus dipilih dan analgesia lokal diberikan.

20
Preparasi dari bagian resipien
Teknik berikut ini sudah diusulkan oleh Miller (1992, 1985b). Untuk prosedur 1,
insisi dibuat sepanjang mucogingival junction. Prosedur 2, insisi dibuat sepanjang
gingiva dari bagian resipien untuk memperbolehkan penyatuan dari graft ke jaringan
yang berdekatan. Apikal margin dari flap diangkat dan dibedah melalui jaringan
pendukung untuk membentuk bagian yang akan dijadikan sebagai jaringan resipien.
Perluasan jaringan ini sebelumnya ditutupin oleh mukosa alveolar yang tidak berkeratin.
Bulow Dry Foil kemudian diletakkan di di jaringan yang diinsisi untuk membuat pola
dari graft dan menyeimbangkan ukurannya.
Preparasi Akar
Ini hanya diperlukan pada prosedur tipe 2 dan metode ini diusulkan oleh Miller
(1985b). Jika permukaan akar yang terkena adalah pada bagian bukal, ini direncanakan
untuk mengurangi kemungkinan dari sakit yang berulang dan juga untuk mengurangi
pembatasan tekanan dari graft. Ini dapat dikerjakan dengan menggunakan kuret Kirkland
No.12 atau kuret Gracey. Butt Joint dibuat pada bagian cemento-enamel junction dari
gigi. Permukaan akar kemudian dikondisioner dengan menggunakan asam sitrat PH 1
yang diletakkan pada cotton bud atau dengan burnisher.
Preparasi dari bagian donor
Pola ditempatkan di bagian palatal bagan graft. Pola ini disayat dengan
menggunakan blade Swann-Morton No.15, dengan membuat insisi sedalam kurang lebih
3mm sehingga graft mempunyai ketebalan yang cukup dari jaringan pendukung. Graft
seharusnya memiliki ketebalan 2-3mm dan beberapa jaringan sehat di bagian dalam dapat
ditinggalkan untuk penutupan akar. Bagaimanapun juga, jika ini tidak dilakukan,
ketebalan dari graft akan menjadi 1-2 mm dengan tidak mengandung jaringan yang sehat.
Penempatan Graft
Graft seharusnya ditempatkan secara in situ dan dibuat seimbang secara cepat,
jika diperlukan, untuk membantu mempertahankan vitalitasnya. Flap yang diangkat dari
bagian resipien dapat dipotong pada bagian ini jika tidak diperlukan, dan graft dapat
dijahit disana.

21
Ada tiga tipe jahitan telah digambarkan untuk digunakan pada prosedur ini (Miller 1982,
1085; Jahnke et al 1993), antara lain :
1. Jahitan Papillary yang ditempatkan di interdental

2. Jahitan Apical Stretching

3. Jahitan Vertical Stabilizing

Jahitan vertical stabilizing menyilang di sepanjang graft. Jahitan melewati bagian

palatal gigi melalui celah kanan interdental. Kemudian bergerak secara diagonal
sepanjang permukaan graft ke sisi yang berlawanan. Setelah itu menembus periosteum di
dasar graft dan menyilang ke arah yang berlawanan ke sebelah kiri celah interdental.
Akhirnya bertemu ke titik mulainya penjahitan dan kemudian jahitan diikat di bagian
palatal.
Jahitan-jahitan ini memungkinkan graft untuk berada dekat dengan permukaan
akar, sementara masih memungkinakan aliran nutrisi. Jahitan dengan benang resorbable
digunakan untuk menghindari trauma pada daerah penyembuhan. Untuk melindungi
graft, Surgicel diletakkan di seluruh daerah graft, dan direkatkan dengan menggunakn
cyanoacrye.late glue (Superglue). Kemudian ditutupi dengan Vaseline yang mana telah
dicampur dengan bubuk tetracycline. Ini didiamkan sampai menghilang, biasanya setelah
3 minggu dan kebersihan dipertahankan menggunakan obat kumur chlorhexidin.
Hasil akhir dapat terlihat sangat bagus, dan ini merupakan prosedur yang sangat dapat
diramalkan dengan hasil jangka panjang yang baik.
Penyembuhan Graft
Vaskularisasi dari graft gingiva terjadi dari dasar jaringan pendukung. Ini dapat
dimulai selambat-lambatnya 2-4 hari, sebelumnya nutrisi ke graft disuplai dari cairan
jaringan. Benih kapiler bertumbuh dari dasar jaringan pendukung dari graft dan
pembuluh-pembuluh timbul dan menua untuk membentuk vaskularisasi yang mana akan
sempurna selama 14 hari.karena nutrisi ke graft minimal selama 2-3 hari pertama lapisan
permukaan dari epitelium berdegenerasi, nekrosis dan hancur. Lapisan baru epitelium
terjadi setelah 4-5 hari, retepeg dibentuk pada 7-14 hari dan keratinisai dibentuk selama
28 hari. Proses penuaan terjadi di bawah pengaruh induktif dari jaringan pendukung
palatal.

22
Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan
1. Kesalahan dalam pemilihan tempat pada prosedur yang dilakukan, sebagai contoh
penentuan kelas dari resesi gingiva yang salah.
2. Graft dibuat terlalu tebal.
3. Jika graft terlalu tipis yang dapat menybabkan terjadinya perforasi dan nekrosis.
4. Jika gumpalan darah terlalu tebal pada graft.

I II III

23
 IV V
I. Graft yang akan diambil dari daerah donor
II. Pengambilan graft dari daerah donor
III. Gingiva yang akan dilakukan graft
IV. Graft diaplikasikan pada daerah resipien
V. Proses penyembuhan graft

GRAFT JARINGAN PENDUKUNG

Tipe graft ini memiliki jumlah keuntungan yang lebih dari free epithelial graft, antara
lain:
1. Ada hanya sedikit luka di bagian palatal.
2. Hasil estetik lebih baik
3. Terdapat suplai darah yang lebih baik dari bawah periosteum.
Prosedur ini diperkenalkan oleh Langer (1985) sebagai metode untuk
mendapatkan akar yang utuh dengan sedikit resesi yang meliputi satu atau lebih gigi.
Graft pada jaringan pendukung subepitel merupakan kombinasi dari pedicle graft dan
graft jaringan pendukung free autogenous. Pada prosedur ini, jaringan pendukung
menerima suplai darah dari bagian bawah periosteum dan ini meningkatkan
kesempatannya untuk bertahan di sepanjang permukaan akar avaskuler. Prosedur ini juga
menghindarkan masalah pada perbedaan warna yang terjadi antara full thickness graft
dan jaringan sekitarnya. (Schluger et al 1990).
Prosedur
Preparasi pada bagian resipien
Insisi horisontal dibuat disekeliling gigi yang akan dirawat dan daerah ini dibatasi
oleh dua insisi vertikal yang mana diperpanjang dengan baik di atas mucogingival
junction untuk membuat dasar yang lebar dari flap. Insisi horisontal berjalan sepanjang
dasar termasuk interdental papil dan kemudian menuju servik gingiva pada setiap gigi.
Perawatan yang sangat baik harus dilakukan untuk mengangkat papil. Insisi didalamkan
dengan hati-hati dan dengan hati-hati pula flap dibedah dari periosteum dan jaringan
pendukung yang dalam. Tepi flap pertama-tama diangkat dan dipegang erat dengan
forceps untuk memungkinkan pembedahan yang seksama dengan menggunakan blade

24
No.15. Perhatian yang baik pula harus dilakukan untuk tidak membuat flap perforasi
karena ini akan mempengaruhi suplai darah, yang mana merupakan sumber nutrisi yang
sangat penting untuk jaringan pendukung graft. Flap bebas pada bagian apikal sehingga
akan ada sangat sedikit ketegangan ketika pada akhirnya ditarik ke arah mahkota. Ukuran
dari graft jaringan pendukung ditentukan dari ukuran dasar resipien yang mencakup
tinggi dan panjang. Graft harus cukup besar untuk menutupi akar dan jaringan pendukung
yang terkena di segala arah.
Preparasi akar
Root planning dari akar yang terinfeksi harus diperhatikan dengan seksama.
Preparasi tambahan dengan asam sitrat atau tetrasiklin juga diperhatikan sebagai
gambaran bagian akhir.
Preparasi dari bagian donor
Bagian donor dipersiapkan di bagian palatal dengan membuat dua insisi bevel
horisontal paralel yang dibuat 3mm dari margin gingiva menggunakan blade No.15 atau
scalpel 2 blade khusus. Preparasi ini dibuat dari daerah kaninus ke molar pertama ketika
jaringan pendukung lebih tebal dan memiliki vaskularisasi yang lebih baik. Perhatian
harus dilakukan untuk menghindari pembuluh-pembuluh darah yang ada pada bagian
palatal. Panjangnya flap dan kedalaman dari pembedahan tergantung dari ukuran dari
daerah resipien yang akan ditutup. Prosedur ini meninggalkan epitel luar dari flap untuk
digantikan dengan penutupan luka primer.
Handle dari scalpel khusus disarankan untuk menggunakan 2 blade 1,5mm yang
digunakan untuk mendapatkan graft jaringan pendukung yang sesuai. Ini didesain oleh
Harris (1992) untuk digunakan pada graft pappilary ganda atau graft jaringan pendukung
tetapi dapat juga digunakan pada prosedur ini jika tersedia.
Disarankan untuk menjahit flap pada bagian palatal kembali ke posisi semula
segera setalah menghilangkan jaringan donor yang mana ini akan mengurangi ukuran
gumpalan darah yang akan terbentuk. Jahitan horisontal digunakan dan dimulai
penjahitan padacelah interproksimal mesial pada permukaan bukal. Kemudian menmbus
mukosa palatal bagian apikal dan distal menuju dasar graft lalu keluar melalui bagian
mesial palatal. Akhirnya jahitan-jahitan tersebut menyilang ke celah interproksimal untuk
diikat pada permukaan bukal.
Penempatan Graft
Graft jaringan pendukung diposisikan secara hati-hati di seluruh akar yang
gundul. Dengan dipotong sedikit untuk memperpanjangnya ke arah mesial dan distal

25
untuk menutupi penuh bagian yang dipreparasi dan memperpanjang ke arah apikal.
Metode kedua ini tergantung pada penutupan penuh dari graft jaringan lunak.
Hasil Histologi dari prosedur grafting pada permukaan akar
Sangat baik jika teknik graft yang menutupi akar yang terinfeksi dapat
menghasilkan perlekatan dari jaringan pendukung ke permukaan akar. Pertumbuhan dari
epitel junction terjadi secara cepat dan dapat berperan untuk melindungi permukaan akar
dari pengaruh resorbsi gingiva. Hasil ini di dalam formasi dari epitel junction yang
panjang yang mana benar-benar dikaitkan dengan permukaan akar. Hubungan ini dapat
stabil, tetapi tidak tahan akan inflamasi dan trauma jika regenerasi yang mencakup tulang
telah terjadi. Regenerasi dalam hal ini menyatakan secara tidak langsung bahwa restorasi
dari berbagai komponen periodonsium hilang oleh karena penyakit atau trauma pada
lokasi yang tepat (Aukhil 1991).
Trombeli (1999) menerangkan ulang berbagai teknik bedah yang digunakan untuk
merawat resesi dan akibatnya. Diakhiri bahwa pedicle dan graft free gingiva
menyembuhkan sejumlah kecil dari jaringan pendukung pada sebagian besar margin
apikal pada lesi yang terjadi. Membran rintangan diperlihatkan pada pembelajaran ulang
untuk menghasilkan sejumlah perlekatan jaringan pendukung baru dan perluasan tulang
dari margin apikal lesi yang terkena.
Keberhasilan klinik dari penutupan akar dengan autogenous jaringan pendukung
atau acellulear dermal grafts (ADM) telah dilaporkan walaupun hasil histologi yang
terbatas dari graft ini telah dialporkan juga (Cumming et al 2005). Peneliti-peneliti ini
mempelajari hasil histologi dari CT grafts, ADM grafts dan flap coronall untuk menutupi
akar gundul pada manusia. Mereka mendapatkan bahan percobaan dari emapt pasien
yang sebelumnya dilakukan perencanaan perawatan untuk diekstraksi tiga atau lebih gigi
anterior. Tiga gigi dari setiap pasien dipilih dan ditunjuk secara acak untuk dilakukan CT
atau ADM graft. Pada enam bulan pasca operasi, ekstraksi dilakukan dan gigi diproses
untuk evaluasi histologi dengan hematoxyclin-eosin (H&E) dan zat warna Verhoeff.
Secara histologi, baik CT dan ADM dihubungkan dengan baik dengan jaringan
resipien. Jaringan kolagen, fibroblas, dan unsur vaskuler baru diberikan melalui ADM,
sementara retensi dari elastik fiber yang ditransplantasi jelas kelihatan. Tidak ada
pengaruh yang jelas dari keratinisasi atau perkumpulan jaringan pendukung dari mukosa
alveolar. Meskipun antara CT dan ADM memperlihatkan hasil histologi yang berbeda,

26
keduanya dapat berhasil digunakan untuk menutupi akar yang gundul dengan perlekatan
yang sama dan tidak ada efek antagonis.
Hirsch et al (2005) melakukan studi klinik selama 2 tahun pada 101 pasien yang
dilakukan perawatan resesi gingiva dengan dermal matrix allografts. Mereka menunjukan
bahwa penutupan akar dengan subpedicle acellular dermal matrix allografts atau jaringan
pendukung subepitel autograft merupakan prosedur yang sangat bisa diramalkan yang
mana stabil pada saat 2 tahun pasca operasi. Mereka juga menunjukan bahwa jaringan
pendukung subepitel autograft menghasilkan peningkatan yang signifikan pada tambahan
gingiva yang terkeratinisasi dan perlekatan.

Percobaan Klinis untuk Membandingkan Teknik Bedah pada Perawatan Resesi

Paolantonio (2002) membandingkan graft jaringan pendukung dengan Guided
Tissue Regeneration (GTR) dengan menggunakan membran kolagen atau membran
bioabsorbable pada kerusakan resesi gingiva Kelas I dan II Miller. Penutupan gingiva
pada permukaan akar yang terinfeksi dan probing tingkat perlekatan diukur. Ketiga teknik
yang dilakukan menghasilkan penutupan akar yang baik masing-masing 90%, 80% dan
87%. Tidak ada perbedaan statistik di antara ketiganya. Graft jaringan pendukung
menghasilkan penutupan gingiva yang lebih tebal daripada GTR teknik.
Harris (2003) merawat 50 pasien dengan kerusakan resesi pada akar molar
pertama dengan graft jaringan pendukung. Studi ini menemukan bahwa ada penutupan
lengkap pada 585 kasus dan keseluruhan mempunyai 91% penutupan akar. Ini
menunjukan bahwa ini merupakan teknik yang cocok untuk penutupan kerusakan resesi
pada molar.
Pemeriksaan sistemik dari prosedur bedah plastik periodontal (PPS) pada resesi
gingiva menemukan 223 kasus pada prosedur ini yang mana hanya 20 yang cocok untuk
meta-analysis (Roccuzzo et al 2002).
Perawatan dari resesi labial pada gigi insisif dan premolar dengan menggunakan
flap coronally repositioned dengan graft jaringan pendukung atau EMD telah
dibandingkan ( McGuire & Nunn 2003a). Mereka menghasilkan hasil yang
menguntungkan meskipun perawatan dengan EMD menyembuhkan lebih cepat dengan
sedikit keluhan pasca operasi. Mereka juga membandingkan hasil histologi pada 1 pasien
dengan 2 gigi tidak ada harapan dengan resesi labial (mcGuire &Nunn 2003b; Carvalho

27
da Silva et al 2004). CTG ditemukan untuk melekat di permukaan akar dengan jaringan
pendukung dan beberapa resorbsi akar menghasilakan sementum yang baru, perkumpulan
fiber ligamen periodontal dan pulau-pulau tulang yang mengalami kondensasi. Studi
lainnya (Trabulsi et al 2004) membandingkan pengaruh penggabungan EMD pada
perawatan GTR. Mereka menemukan bahwa penutupan akar dengan perwatan GTR
mempergunakan membran kolagen, dengan atau tanpa EMD dapat berhasil digunakan
pada penutupan resesi gingiva. Semua studi ini menunjukan bahwa EMD tampil untuk
menstimulasi regenerasi dari jaringan periodonsium.
Berlucchi et al (2005) mengevaluasi hubungan anatomi seperti ketebalan jaringan,
tinggi dan lebar papil, kedalaman resesi, tinggi tulang vestibulum dengan keberhasilan
penutupan dari resesi gingiva Kelas I dan II Miller yang dirawat dengan coronally
advanced flap ( CAF ) yang dikombinasikan dengan enamel matrix derivative ( EMD)
pada 30 pasien yang tidak merokok. Mereka menemukan bahwa hasil yang mereka duga
yaitu kedalaman resesi dan ketebalan flap dapat mempengaruhi akibat terapi resei margin
jaringan dengan CAF ditambah EMD pada 12 bulan. Tidak ada hubungan yang jelas
antara penutupan akar dan ciri-ciri anatomi lainnya, seperti lebar dan tinggi papil, dan
jumlah tulang pada sisi vestibular.

Penggabungan Prosedur
Beberapa kasus dari resesi gingiva yang mana jika tidak cocok dengan prosedur
regenerasi GTR atau EMD, kekurangan keratinisasi gingiva yang diperlukan untuk
memfasilitasi penutupan dengan coronally repositioned flap. Dalam kasus ini prosedur
tambahan, seperti graft jaringan pendukung dapat dilakukan pertama kali untuk
meningkatkan jumlah jaringan gingiva yang terkeratinisasi. Ketika semua ini
disembuhkan maka dapat dilanjutkan dengan prosedur regenerasi. Hasil klinis yang baik
dapat diperoleh melalui penggabungan prosedur ini. Hasil dari penggabungan perawatan
untuk kerusakan resesi kelas I dan II Miller pada gigi insisif dan caninus bawah dengan
penggunaan graft free gingiva untuk menyediakan gingiva terkeratinisasi yang cukup.
Ini juga memungkinkan untuk merawta dua kerusakan resesi pada satu mulut
dengan prosedur bedah yang berbeda oleh karena sifat dasar mereka. Resesi pada bagian

28
bukal pada kaninus atas kanan dirawat dengan GTR. Tiga bulan kemudian resesi bukal
insisif lateral atas kanan dirawat dengan envelope flap dan graft jaringan pendukung.
Envelope flap merupakan flap minimal dan hanya cocok pada resesi bukal Kelas I
Miller dengan tinggi papil normal dan gingiva margin sehat. Insisi crevicular dibuat dari
ujung distal papila ke ujung mesial dari papil. Ini seharusnya menghilangkan epitel
crevicular yang mana dikuret stelah pembedahan secara hati-hati. Permukaan akar yang
terkena kemudian di-scalling dan graft jaringan pendukung dihilangkan dari bagian
palatal dengan menggunakan pisau Harris. Kemudian graft jaringan pendukung tersebut
ditempatkan ke poket dan menutupi permukaan akar yang mengalami resesi. Dua jahitan
interdental di setiap ujungnya dilakukan untuk memegang flap di seluruh graft. Prosedur
ini menyembuhkan pada lebih 6-8 minggu untuk menghasilkan permukaan akar yang
utuh yang dapat dilihat setelah 3 bulan.

I II

III
I. Gingiva resesi Kelas I Miller
II. Penutupan dengan CAF
III. Proses penyembuhan yang terjadi

29
 I II

III IV

V
I. Resesi gingiva kelas II Miller
II. Graft jaringan pendukung yang diaplikasikan ke daerah resipien
III. Double Pedicle flap pada daerah resesi
IV. Double pedicle graft dan graft jaringan pendukung yang dijahit
V. Proses penyembuhan setelah 10 hari.

30