Komplikasi setelah frenektomi: Laporan kasus

Abstrak
Saat melakukan frenektomi pada pasien dengan peningkatan risiko terbukanya bone
dehiscence, jarak antara sayatan tidak terlalu lebar dan terutama dibuat pada
mukosa yang dapat digerakkan untuk mengamankan penutupan luka yang optimal.

KATA KUNCI
bone dehiscence, etiologi, resesi gingiva, periodontik, komplikasi/perawatan bedah

PENGANTAR

Frenulum yang menempel dekat dengan margin gingiva dapat menyebabkan ketegangan
jaringan, sehingga berkontribusi pada perkembangan resesi gingiva. Makalah ini
menyajikan komplikasi bedah setelah frenektomi mandibula pada pasien yang
sebelumnya dirawat secara ortodontik, menjelaskan prosedur bedah yang digunakan
untuk menangani komplikasi tersebut, dan menyarankan “perhatian aturan” saat
melakukan frenektomi. Resesi gingiva didefinisikan sebagai perpindahan apikal dari
marginal gingiva dari posisi normal pada mahkota gigi ke tingkat apikal ke enamel-
cemental junction (ECJ) dengan terbukanya permukaan akar. Resesi biasanya terjadi
secara labial. Dalam kebanyakan kasus, etiologinya multifaktorial. Dengan
demikian, tidak ada mekanisme tunggal atau faktor penyebab yang dapat
diidentifikasi. Meskipun demikian, faktor utama predisposisi mungkin termasuk
menyikat gigi traumatis, peradangan periodontal yang diinduksi plak lokal, dan
bentuk umum dari penyakit periodontal destruktif. Di antara faktor-faktor sekunder
yang mungkin adalah penyebab anatomis (seperti frenal pull), merokok, dan perawatan
ortodontik, terutama ketika gigi dipindahkan ke posisi di luar lempeng tulang
alveolar labial atau lingual. Gerakan tersebut dapat menyebabkan hilangnya tulang
alveolar atau perkembangan cacat tulang labial atau lingual. Apakah pergerakan
gigi ortodontik dapat menyebabkan resesi gingiva saja atau kofaktor lain, seperti
menyikat gigi traumatis, perlu ada, adalah pertanyaan terbuka.

Frenulum adalah lipatan membran mukosa yang menempelkan bibir dan pipi ke mukosa
alveolar, gingiva, dan periosteum di bawahnya. Frenulum dianggap patogen dan harus
diangkat jika (i) terdapat perlekatan frenulum yang menyimpang, yang dapat
menyebabkan diastema garis tengah; (ii) papilla interdental yang rata dengan
frenulum yang menempel erat pada margin gingiva menyebabkan resesi gingiva dan
mengganggu pemeliharaan kebersihan mulut harian yang optimal; (iii) terdapat
frenulum yang menyimpang dengan perlekatan gingiva yang tidak memadai dan/atau
vestibulum yang pendek. Tarikan frenal dapat menyebabkan margin gingiva tertarik
menjauh dari permukaan gigi, sehingga meningkatkan akumulasi plak di daerah sulkus.
Posisi paling umum untuk frenula yang menempel dekat margin gingiva adalah antara
gigi insisivus sentral rahang atas dan rahang bawah dan di daerah kaninus/premolar.
Frenulum yang menyimpang dapat diobati dengan frenektomi atau frenotomi.
Frenektomi adalah pengangkatan seluruh frenulum, termasuk perlekatan fibrosanya ke
periosteum dan tulang alveolar di bawahnya. Frenotomi adalah eksisi yang lebih
superfisial dan/atau relokasi perlekatan frenulum tanpa menghilangkan serat kolagen
yang melekat dalam.

Khususnya selama frenektomi, prosedur yang dilakukan dengan tidak baik berpotensi
mengekspos bagian permukaan akar. Jika akar tidak menutupi tulang alveolar dari
marginal ke arah apikal, maka pemaparan tersebut disebut sebagai bone dehiscence.
Akar terbuka dengan pita tulang utuh secara marginal adalah contoh fenestrasi.

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk mendemonstrasikan contoh komplikasi
pembedahan setelah frenektomi mandibula pada pasien yang sebelumnya dirawat secara
ortodontik, menjelaskan prosedur pembedahan yang digunakan untuk menangani
komplikasi ini, dan menyarankan “Attention Rule” sebagai pedoman untuk melakukan
frenektomi.
LAPORAN KASUS

Seorang wanita 31 tahun tanpa riwayat medis yang menonjol, tidak ada penggunaan
obat-obatan atau tembakau, dan kebersihan mulut yang baik dirujuk ke unit spesialis
dengan keluhan utama resesi gingiva lingual pada gigi insisivus sentralis kanan
bawah (Gambar 1A). Dia menjalani perawatan ortodontik saat remaja dan kemudian,
pada tahun 2017, karena kambuh. Tidak lama setelah pemasangan alat mandibula pada
tahun 2017, pasien menyadari adanya perpindahan apikal dari margin gingiva pada
permukaan lingual gigi insisivus sentralis (Gambar 1A). Pada saat rujukan, pasien
didiagnosis dengan resesi lingual berukuran 4 mm vertikal dan 1,5 mm horizontal
pada tingkat CEJ. Fenotipe dianggap tipis. Arah aksial gigi insisivus sentralis
dicirikan sebagai netral, tanpa torsi akar labial atau lingual. Sebuah tarikan
frenal labial yang pasti dan zona sempit koronal gingiva cekat berkeratin pada
perlekatan fibrosa didiagnosis (Gambar 1B). Kerusakan lingual diklasifikasikan
menurut klasifikasi Smith (satu-satunya sistem yang mengklasifikasikan resesi
lingual dan palatal). Radiografi gigi insisivus sentralis mandibula menunjukkan
akar yang pendek tanpa kehilangan tulang interdental, tetapi dengan membran
periodontal yang melebar ke apikal. Gigi seri merespon positif tes dingin.

Temuan klinis dan radiografi pada rahang atas dan rahang bawah menunjukkan perlunya
instruksi kebersihan mulut atraumatik. Oleh karena itu pasien diinstruksikan dalam
teknik roll-brushing baik secara lingual maupun labial. Prosedur pencangkokan
untuk menutupi resesi lingual pada gigi insisivus sentralis rahang bawah tidak
dianjurkan karena prognosis yang agak meragukan untuk prosedur penutupan akar
tersebut.

Frenulum mandibula labial dikaitkan dengan penurunan kedalaman vestibular, zona

sempit gingiva cekat berkeratin, dan tarikan serat (Gambar 1B). Untuk secara
profilaksis mengurangi risiko terjadinya resesi labial pada gigi insisivus
sentralis kiri, keputusan dibuat untuk melakukan frenektomi dengan eksisi serat
jaringan ikat yang melekat secara marginal. Selama operasi, sebuah dehiscence
tulang labial didiagnosis pada gigi insisivus sentralis (Gambar 2A). Setelah
pengangkatan serat kolagen yang melekat pada tulang di bawahnya, penutupan lengkap
garis sayatan dicoba dengan enam jahitan terputus tunggal (Gambar 2B). Karena celah
insisi yang lebar di bagian koronal, penutupan luka lengkap dari gingiva cekat
tidak tercapai, mengakibatkan terbukanya dehiscence tulang yang tidak diinginkan
(Gambar 2B). Pada kontrol pasca operasi 7 hari, area marginal terbuka sebagian
ditutupi dengan puing-puing jaringan sebagai bagian dari proses penyembuhan luka
sekunder. Ketika jahitan dilepas 14 hari pasca operasi, dehiscence tulang labial
pada gigi insisivus sentral kiri tetap ada. Area yang terbuka dicoba ditutup
dengan dua jahitan terputus. Kontrol 1 bulan menunjukkan peningkatan paparan akar
pada gigi insisivus sentral kiri (Gambar 3A), dan pada minggu ke-6 pita jaringan
marginal telah menghilang mengakibatkan resesi gingiva berukuran 4 mm secara
horizontal dan 3 mm secara vertikal (Gambar 3B).

Prosedur penutupan akar bedah untuk menutupi cacat resesi telah didiskusikan dengan
pasien, yang setuju. Permukaan akar yang gundul pada gigi insisivus sentral kiri
secara hati-hati dilakukan debridement dengan kuret. Melalui sayatan ketebalan
parsial yang merusak, amplop labial dibuat tanpa melepaskan sayatan. Pada area
palatal 25,26 dibuat dua insisi anterior/posterior, dengan jarak satu sampai dua
mm, dekat dengan margin gingiva (Gambar 4A). Panjang anterior / posterior sesuai
dengan lebar cangkok, sedangkan sayatan vertikal sesuai dengan tinggi. Cangkok
jaringan ikat yang dibedah bebas dipanen, ditempatkan di amplop yang dibuat
sebelumnya sehingga benar-benar menutupi permukaan akar yang terbuka, dan diamankan
dengan jahitan yang tidak dapat diserap (Gambar 4B). Tepi luka di lokasi donor
diadaptasi dan distabilkan oleh non-jahitan yang dapat diserap. Kontrol pasca
operasi 7 hari menunjukkan kondisi klinis yang sehat dengan cakupan lengkap dari
resesi labial ke CEJ. Warna merah pada labial gingiva menunjukkan suplai darah
yang banyak dan penyembuhan luka yang aktif. Jahitan dilepas 13 hari pasca
operasi. Kontrol 4 bulan menunjukkan penyembuhan luka yang optimal dan penutupan
akar yang lengkap dari resesi (Gambar 5). Kontrol 3 tahun menunjukkan situasi
gingiva yang stabil dengan zona gingiva berkeratin yang lebar dan kuat, dan
penutupan akar penuh tanpa kemungkinan poket pada gigi insisivus sentral kiri
(Gambar 6A). Resesi lingual pada gigi insisivus sentralis kanan berkurang menjadi 3
mm dalam arah vertikal, tetapi masih berukuran 1,5 mm secara horizontal pada
tingkat CEJ (Gambar 6B).

DISKUSI

Ada potensi risiko komplikasi pasca operasi dengan semua jenis operasi mukogingiva,
dan selama prosedur sensitif teknik seperti itu, ada tepi mikroskopis antara
keberhasilan dan kegagalan. Sikat gigi traumatis dan inflamasi akibat plak dalam
banyak kasus dianggap sebagai penyebab utama perkembangan resesi gingiva. Terutama
di area depan mandibula, frenulum yang menempel di dekat margin gingiva dapat
mengganggu tindakan kebersihan yang optimal, sehingga meningkatkan risiko
peradangan yang diinduksi plak. Zona yang sangat sempit dari koronal gingiva cekat
yang terkeratinisasi ke perlekatan frenulum membuat margin gingiva sangat rentan
terhadap tarikan fibrosa dan pembukaan sulkus yang tidak menguntungkan. Dalam
kasus ini, frenektomi dilakukan untuk menghilangkan tarikan fibrosa dari marginal
gingiva, sehingga mengurangi risiko terjadinya resesi labial yang diinduksi plak
pada pasien dengan fenotipe gingiva tipis. Selama prosedur pembedahan, sebuah
dehiscence tulang pada gigi insisivus sentral kiri terbuka, dan penutupan luka yang
kurang baik menyebabkan perkembangan resesi labial. Komplikasi diobati dengan
cangkok jaringan ikat dan “teknik amplop.

Kemungkinan terjadinya dehiscence tulang selama perawatan ortodontik, tergantung

pada beberapa faktor termasuk arah dan besarnya gaya yang diterapkan, fenotipe
gingiva, dan volume serta anatomi prosesus alveolaris dan jaringan gingiva.
Kemungkinan besar masalah ini dapat dihindari jika morfologi tulang alveolar
dinilai sebelum perawatan ortodontik. Saat ini, cone-beam computed tomography
(CBCT) adalah teknik radiografi yang cocok untuk tujuan ini. Studi menggunakan CBCT
telah mengungkapkan bahwa pasien dengan Angle kelas I memiliki prevalensi 35% lebih
tinggi dari dehiscence akar dan/atau kekurangan tulang alveolar dibandingkan pasien
dengan Angle kelas II, divisi 1. Temuan ini juga menunjukkan bahwa defek pada
tulang alveolar sering terjadi. Dalam penelitian lain, temuan serupa dilaporkan.
Studi menggunakan CBCT telah mengungkapkan bahwa pasien dengan Angle kelas I
memiliki prevalensi 35% lebih tinggi dari dehiscence akar dan/atau kekurangan
tulang alveolar dibandingkan pasien dengan Angle kelas II, divisi 1. Temuan ini
juga menunjukkan bahwa defek pada tulang alveolar sering terjadi. Dalam penelitian
lain, temuan serupa dilaporkan. Kesimpulan penting adalah bahwa ortodontis harus
sangat berhati-hati ketika merawat pasien dengan oklusi kelas I Angle.

Kehilangan lempeng tulang kortikal paling sering terjadi di bagian depan mandibula.
Mengingat tingginya frekuensi defek tulang labial dan lingual, perawatan harus
dilakukan saat mengubah arah aksial pada gigi insisivus rahang bawah. Pada
mandibula, sangat penting bahwa sudut antara bidang mandibula dan gigi seri tidak
melebihi 95° setelah perawatan ortodontik selesai. Jika sudutnya lebih besar,
sebagian akar dapat diposisikan di luar prosesus alveolaris, sehingga meningkatkan
risiko terjadinya resesi gingiva.

Ketika merencanakan garis insisi untuk frenektomi mandibula pada pasien yang
sebelumnya dirawat secara ortodontik, peningkatan risiko dehiscence labial harus
dipertimbangkan. Sangat penting bahwa jarak antara sayatan tidak terlalu lebar,
dan terutama terletak di mukosa yang dapat digerakkan. Karena upaya dilakukan
untuk menghilangkan frenulum utama dan frenula lateral yang dekat dengan gigi
insisivus sentral kiri, jarak antara sayatan menjadi agak lebar dan berakhir di
gingiva cekat. Attached gingiva tidak dapat dipindahkan ke lateral, dan oleh karena
itu, hampir tidak mungkin untuk menutup cacat marginal. Saat melakukan frenektomi
pada pasien berisiko dengan tipe jaringan tipis, akan lebih bijaksana untuk
membuang hanya frenulum utama dan menghindari sebanyak mungkin eksisi serat pada
gingiva cekat. Juga, sangat penting bahwa perlekatan fibrosa dalam ke tulang
alveolar dibedah bebas dan dihilangkan dengan sangat hati-hati tanpa mengekspos
permukaan akar dengan cakupan tulang yang kurang. Sekali dehiscence tulang pada
insisivus sentral kiri terbuka hanya dengan pita tipis jaringan marginal tanpa
suplai darah yang memadai, hanya masalah waktu sebelum defek berkembang menjadi
resesi gingiva.

Karena komplikasi dapat terjadi sehubungan dengan prosedur pembedahan, maka

merupakan tanggung jawab operator untuk memperoleh pengetahuan dan kompetensi yang
memadai untuk mengelola potensi masalah. Resesi labial yang persisten pada gigi
insisivus sentral kiri kemungkinan besar akan mengurangi prognosis jangka panjang
gigi dan secara estetis tidak menarik. Dalam hal ini, dengan kurangnya jumlah
jaringan lokal, operasi transplantasi adalah pendekatan yang paling tepat untuk
menutupi resesi. Asalkan pasien mempraktikkan teknik menyikat atraumatik,
penelitian telah melaporkan prognosis jangka panjang yang baik dengan transplantasi
jaringan ikat dan “teknik envolope”.

Bahkan pada tingkat kasus, data terbatas yang tersedia untuk mendokumentasikan
komplikasi bedah setelah frenektomi mandibula dan bagaimana menangani masalah
tersebut. Kekuatan utama dari laporan kasus ini adalah periode tindak lanjut
jangka panjang yang mendokumentasikan situasi gingiva yang stabil dan sehat 3 tahun
setelah koreksi bedah. Prosedur pencangkokan memberikan zona gingiva berkeratin
yang lebar dan kuat dan penutupan akar penuh tanpa kemungkinan poket.

Kesimpulannya, ketika melakukan frenektomi pada pasien yang sebelumnya dirawat

ortodontik dengan risiko potensial untuk mengekspos dehiscence tulang, jarak antara
garis sayatan harus sedekat mungkin dan sebaiknya terletak di mukosa yang dapat
digerakkan. Dalam kasus ini, komplikasi bedah dalam hal paparan akar labial
berhasil diobati dengan cangkok jaringan ikat menggunakan "teknik envolope."