Nama unit yang diaudit : RekamMedik

Auditor : 1.Drg Yumna 2. Sumarni 3.Agusniwati

WaktuPelaksanaan : Senin, 23 Maret 2020

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomend

Audit an Dokumen Lapangan Audit asi Audit
1. StandarAkr ApakahSOP Ada
editasiPusk pendaftaran
esmas tersedia dan
7.1.1 petugas telah
bekerja dengan
SOP tersebut
Apakah Ada Belumsesuai Perbaikan
tersedianya isidanpenem
Bagan alur patan
pendaftaran
- -Ada -Belumterisi -Di
apakahadapetu isiolehpet
gas yang ugasinfor
bertanggungja masi
wabmengisiPa
pan data
keluhanpasien/
tindaklanjutsur
vei -Ada -
-Kotak saran Belummema -Perbaikan
dai
Apakahpetugas Tidaksesu Dari 4 Permintaa
di ai petugas di nTenagaA
rekammedikses RM, hanya 1 pikes
uaidenganKom yang
petensinya sesuaikomp
etensi
Efesiensiwaktu
tunggupasien

Apasajaisidariid Kelengkap Ketidakserag Cetakfamil

entitasdarireka anidentita amanRekam y folder
mmedikpasien s Medik
-SOP
identifikasi
Nama unit yang diaudit : Informasi

Auditor : 1.Drg Yumna 2. Sumarni 3.Agusniwati

WaktuPelaksanaan : 19 Maret 2018

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi TelusurDo FaktaLapa Temuan Rekomend

Audit an kumen ngan Audit asi Audit
1. StandarAkr Apakahjenislay Ada Penempatan Media
editasiPusk anandan jam nyablmsesu informasi
esmas layanan di ai di
7.1.2 puskesmaskuta tempatpe
alamtersedia ndaftaran
Apakahtersedia ada Ada Belumdiisiol Perbaikan
bukupenyampa ehpetugas
ianinformasi
- apakahada ada - -perbaikan
SOP Belumlengka
tentangpember p
ianinformasi

Apakahadadaft Tidakada Belumtersed Melengka

ar RS rujukan iainformasif pidaftar
asilitasrujuk RS rujukan
an

Apakahada Belumada Belumada Melengka

MOU dgn RS pi MOU RS
rujukan? rujukan
Nama unit yang diaudit : SaranadanPrasarana (KIA/KB)

Auditor : 1.Drg Yumna 2. Oka S 3.Zulkarnaen

WaktuPelaksanaan : 15 Februari2018

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi TelusurDo FaktaLapa Temuan Rekomend

Audit an kumen ngan Audit asi Audit
1. StandarAkr Bagaimana Tidakada Pencucian Penempatan Membuatt
editasiPusk proses westafle alat di nyablmsesu empatpen
esmas sterilisasialat di di ruang bakcucipiri ai cucianalat
8.6.1 KIA/KB KIA/KB ngdiruang dengansta
belakang ndarakredi
yang tasi
terbuka
Permenkes Tidakadaf Tidakadap Belumadafa Perbaikan
75tahun ampletge etunjukara mpletataupe
2014 dung hsehingga tunjukarah
KIA/KB pasienbert
dikarenak anya-
anterpisah tanyadima
darigedun napelayan
gPuskesm an KIA/KB
as
Tidakadak Berpotensi Tidakadakori -perbaikan
oridor terjadi KTD dor
yang
menghub
ungkange
dungpusk
esmasden
gangedun
g KIA/KB
Nama unit yang diaudit : Ruang Tindakan

Auditor : 1.Mulyani 2. Agusniwati 3.Sumarni 4.Oka

WaktuPelaksanaan : 17 April 2018

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi TelusurDok FaktaLap Temuan Rekomend

Audit an umen angan Audit asi Audit
1. StandarAkr Apakah ada Ada Ada SOP Ada Ada Perbaikan
editasiPusk SOP proses penandaa penanda penandaan
esmas triase n pasien an triase triase tetapi
7.2.3 triase sdh kurang
jelas .
Pada bed
tidak ada
penandaan
triase
Apakah ada Petugas Ada
sertifikat sdh sertifikat
pelatihan terlatih
petugas
Apakah ada no Belum ada Tidak ada Belum ada -perbaikan
kontak RS yg terbaru no daftar
rujukandan daftar RS kontak terbaru RS
daftar RS rujukan RS rujukan
rujukan rujukan beserta no
yang kontaknya
terbaru
 Apakah ada Tidak ada Tidak ada Jadwal piket Segera
jadwal piket dr dr dr dry g disusun
yg bertugas fungsional fungsion bertugas jadwal
mengingat jlh yg al yg belum piket dr
tenaga dokter standby standby ada,dr tidak fungsional
fungsional duduk di duduk di duduk di ruang
hanya 2 orang ruang ruang standby di tindakan
tindakan tindakan UGD

Apakah ada Ada kotak Daftar Obat yg ada Segera

kotak amergenc obat dlm kotak melengka
emergency kit y kit emergen emergency pi daftar
dan daftar cy kit blm blm lengkap obat da
obat2an nya lengkap dan daftar sesuaikan
serta isinya obatnya juga obatnya
apakah telah blm lengkap dengan
sesuai dgn daftar yg
daftar yg ada ada
Instrument Bagaimana Lembar Dilaksana Pasien tidak Petugas
akreditasi proses merujuk monitoring kan selalu harus
7.5.4 pasien ke ada. stabilisasi didampingip mendampi
fasilitas Resume dahulu. etugas dlm ngi pasien
Rujukan ? klinis tetapi proses dlm
Apakah Pasien rujukan ke proses
dilaksanakan tidak RS. rujkan ke
proses selalu RS.Keleng
stabilisasi didampin kapan
pasien terlebih gipetugas resume
dahulu? dlm klinis dan
proses lembar
rujukan monitorin
ke RS. g.
Apakah ada ada ada Buku ada Buku
buku ekspedisi tapi tidak ekspedisi
pengiriman diisi pengirima
pasien ke RS n pasien
hrs diisi
oleh RS

Apakah ada Tidak ada Tidak ada Buat buku

buku jadwal buku jadwal jadwal
pemeliharaan pemeliharaa pemelihar
peralatan n peralatan aan
seperti peralatan
penggantian
 selang infuse,
oksigen,nebul,
termasuk
pemeliharaan
ambulance
Apakah ada Tidak ada
daftar daftar
inventaris peralatan
peralatan inventaris
klinis?

Nama unit yang diaudit : RekamMedik

Auditor : 1.Drg Yumna 2. Sumarni 3.Agusniwati

WaktuPelaksanaan : 10 Januari 2018

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi TelusurDo FaktaLapa Temuan Rekomend

Audit an kumen ngan Audit asi Audit
1. StandarAkr ApakahSOP Ada
editasiPusk pendaftaranter
esmas sediadanpetug
7.1.1 astelahbekerja
dengan SOP
tersebut
Apakahtersedia Ada Belumsesuai Perbaikan
nyaBaganalurp isidanpenem
endaftaran patan
- -Ada -Belumterisi -Di
apakahadapetu isiolehpet
gas yang ugasinfor
bertanggungja masi
wabmengisiPa
pan data
keluhanpasien/
tindaklanjutsur
vei -Ada -
-Kotak saran Belummema -Perbaikan
dai
Apakahpetugas Tidaksesu Dari 4 Permintaa
di ai petugas di nTenagaA
rekammedikses RM, hanya 1 pikes
uaidenganKom yang
petensinya sesuaikomp
etensi
Efesiensiwaktu
tunggupasien

Apa Kelengkap Ketidakserag Cetakfamil

sajaisidariidenti anidentita amanRekam y folder
tasdarirekamm s Medik
edikpasien
-SOP
identifikasi

Nama unit yang diaudit : UKM (posyandu)

Auditor : 1.drg.Yumna 2. Agusniwati 3.Sumarni 4.Oka

WaktuPelaksanaan : 22 Mei 2018

Instrumen Audit:

No. Kriteria DaftarPertanya Observasi TelusurDok FaktaLap Temuan Rekomend

Audit an umen angan Audit asi Audit
1. StandarAkr Apakah jadwal Ada ada Ada Ada Perbaikan
editasiPusk kegiatan
esmas posyandu ada
4.2.1 di Puskesmas
dan di masing2
kelurahan(linta
s sektor)
Indikator Bagaimana jika
kinerja dan terjadi
target perubahan
tahun jadwal ,apakah
2015-2019 ada
penyampaian
kembali ke
masyarakat?
Apakah
sebelum
pelaksanaan
posyandu ada
disampaikan
pengumuman
di mesjid2 atau
info dari
promkes
melalui
mobile?
Apakah ada
monitoring
kegiatan
kelapangan
oleh
penanggung
jawab UKM?
Apakah setiap
pelaksanaan
posyandu ada
diberitahukan
ke linsek dan
dihadiri oleh
Linsek?

Bagaimana
upaya petugas
untuk
menghadirkan
balita yg tidak
datang ke
posyandu?

Apakah ada
dilaksanakan
sweeping bagi
balita yg tidak
hadir ke
posyandu?

Apakah ada
pemberian
makanan
tambahan bagi
balita di
Posyandu?

Apakah ada
identifikasi
permasalahan
dan hambatan
dari kapus
Apakah ada
indikat