JOURNAL READING

Rekolonisasi Poket Terarah dengan Probiotik Lokalis Pada

Perawatan Periodontitis Kronis :Uji Klinis Acak Terkontrol
Disadur dari : Kumar, Vikram, et al. "Localized probiotic-guided pocket recolonization in
the treatment of chronic periodontitis: a randomized controlled clinical trial." J of Periodontal &
Implant Science 51.3 (2021): 199.

Mahasiswa, Pembimbing,

Savana Ersa Aini Hariyani Nasution, drg., Sp.Perio(K)

NIM. 207160013 NIP.197801302002122002

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2022
 Rekolonisasi Poket Terarah dengan probiotik Lokalis pada Perawatan
Periodontitis Kronis: Uji Klinis Acak Terkontrol

Vikram Kumar , Rameshwari Singhal, Pavitra Rastogi , Nand Lal , Shivani Pandey , Abbas Ali
Mahdi

Department of Periodontology, Faculty of Dental Sciences, King George's Medical University,

Lucknow, India

ABSTRAK

Tujuan: Uji klinis terkontrol plasebo acak ini dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas
Lactobacillus reuteri sebagai probiotik dalam rekolonisasi poket terarah (GPR) untuk perawatan
periodontitis kronis (CP) sebagai tambahan untuk scaling dan root planing (SRP).
Metode: Empat puluh delapan pasien periodontitis kronis secara acak dibagi menjadi 3
kelompok perlakuan: kelompok 1 (SRP+plasebo), kelompok 2 (SRP+aplikasi probiotik tunggal),
dan kelompok 3 (SRP+aplikasi probiotik incremental). Parameter klinis dievaluasi pada awal dan
pada 8, 12, dan 24 minggu, sedangkan parameter biokimia diukur pada awal dan 12 minggu.
Hasil: Pada 24 minggu, kedalaman poket dan tingkat perlekatan klinis meningkat dari awal pada
semua ketiga kelompok tanpa perbedaan antar kelompok yang signifikan; namun, perbedaan
yang signifikan secara statistik diamati pada plak lokal dan skor gingiva antara kelompok 1 dan 3
(P<0,05). Pada 12 minggu, matriks metaloproteinase-8 (MMP-8), oksida nitrat (NO), dan kadar
gingipains-R (Rgps) meningkat pada ketiga kelompok, dengan perbedaan yang signifikan secara
statistik antara kelompok 1 dan 3 untuk MMP-8 dan NO (P<0,05), tetapi tidak ada perbedaan
untuk kadar Rgps.
Kesimpulan: Dalam keterbatasannya, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penambahan 3
kali aplikasi L. reuteri sebagai probiotik menyebabkan perbaikan parameter klinis dan biokimia.
Protokol ini dapat menjadi tambahan yang berguna untuk SRP dalam manajemen periodontitis
non-bedah.

Kata kunci: Gingipain cysteine endopeptidases; Matriks metaloproteinase; nitrat oksida ; Poket
periodontal; Probiotik; Uji coba terkontrol secara acak.
PENDAHULUAN
Penatalaksanaan konvensional periodontitis kronis (CP) melibatkan debridemen mekanis
supragingiva dan subgingiva dengan pemeliharaan kebersihan mulut yang diawasi, menghasilkan
penurunan yang signifikan dari jumlah bakteri subgingiva [1-4]. Pengurangan jumlah bakteri ini
bersifat sementara, dan rekolonisasi poket dengan periodontopatogen yang lebih virulen terjadi
dalam waktu singkat. Perawatan tambahan untuk scaling dan root planing (SRP) termasuk
antibiotik sistemik dan lokal, pengiriman obat lokal, terapi modulasi host, laser, dan metode baru
lainnya, yang semuanya memiliki keterbatasan.
Konsep perawatan guided pocket recolonization (GPR) didasarkan pada perubahan kuantitatif
dan kualitatif pada mikrobiota poket subgingiva yang dihasilkan dari aplikasi spesies bakteri
menguntungkan (probiotik) secara sengaja di subgingiva setelah SRP untuk mencegah
rekolonisasi poket periodontal oleh periodontopatogen.[6]
Probiotik adalah "bakteri hidup yang, bila diberikan dalam jumlah yang memadai, memberikan
manfaat kesehatan bagi host".[7] Alasan penggunaan probiotik dalam terapi periodontal adalah
konversi mikrobioma poket disbiotik menjadi mikrobioma simbiosis yang menguntungkan.
GPR memanfaatkan eksklusi kompetitif, imunomodulasi, dan penempatan pasif tempat adhesi
oleh probiotik.[8,9] Probiotik juga secara aktif melawan patogen, mempengaruhi kemampuannya
menempel pada permukaan jaringan subgingiva.[10]
Hasil yang menguntungkan telah ditemukan dalam penelitian yang mengeksplorasi penggunaan
probiotik, terutama spesies Lactobacillus, sebagai tambahan SRP untuk pasien periodontitis
dalam bentuk tablet hisap, permen karet, pasta gigi, bubuk, tablet, obat kumur, dan formulasi
susu. Meskipun demikian, penelitian yang menguji peran probiotik dalam GPR masih terbatas.
Sejauh pengetahuan kami, ini merupakan studi pertama yang mengeksplorasi peran probiotik
dalam GPR secara klinis serta melalui analisis dari berbagai biomarker terkait, termasuk
modulasi inang (matrix metalloproteinase-8 [MMP 8]), biomarker yang terkait dengan patogen
kunci Porphyromonas gingivalis (gingipains spesifik arginin), dan perubahan lingkungan lokal
(nitrit oksida [NO]).
Lactobacilli adalah penghuni rongga mulut yang paling umum, dengan sifat antimikroba yang
dimediasi melalui pelepasan hidrogen peroksida, peptida antimikroba dengan berat molekul
rendah, bakteriosin, dan inhibitor adhesi. Strain Lactobacillus mengurangi inflamasi gingiva dan
secara kuantitatif menurunkan P. gingivalis dalam saliva dan plak subgingiva.[11,12]
MMP-8, yang terutama dilepaskan oleh neutrofil, bertanggung jawab atas 90% -95% aktivitas
kolagenolitik dalam cairan sulkus gingiva (GCF)[12] Beberapa penelitian telah menetapkan
MMP-8 sebagai biomarker utama untuk menilai inflamasi dan respon periodontal untuk terapi
periodontal dalam saliva termasuk GCF [13-15]. Faktor virulensi P. gingivalis memberikan sifat
unik untuk kelangsungan hidupnya dan menyebabkan beberapa efek merusak pada jaringan ikat
periodontal. Gingipains adalah protease sistein ekstraseluler yang bertanggung jawab atas
aktivitas proteolitik P. gingivalis.
NO adalah radikal bebas reaktif diatomik yang dihasilkan dari L-arginin melalui aksi isoenzim,
yang secara kolektif disebut sebagai NO sintase.[16] Kadar NO yang berlebihan dalam
menanggapi rangsangan inflamasi menyebabkan sitotoksisitas dan kerusakan jaringan
periodontal. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa perubahan kadar NO dan stres
nitrosatif yang sesuai dalam saliva berhubungan dengan parameter klinis periodontal pada pasien
Periodontitis kronis. Namun, ada kekurangan data mengenai NO di GCF.
Penelitian ini berhipotesis bahwa aplikasi lokal Lactobacillus reuteri secara berurutan tentang
perubahan hasil klinis, lingkungan lokal, flora mikroba, dan respon host melalui GPR.
Selanjutnya, penelitian ini bertujuan untuk menetapkan protokol perawatan untuk aplikasi L.
reuteri lokal, untuk menilai penempatan satu kali versus penempatan tambahan, dan untuk
menguji kemanjuran protokol dalam mencapai GPR.

BAHAN DAN METODE

Populasi studi
Studi intervensi prospektif paralel, acak, terkontrol ini menyaring 558 pasien dalam rentang usia
18-65 tahun dengan periodontitis kronis dari Oktober 2016 hingga Maret 2018
(CTRI/2017/03/008231).
Kriteria inklusi adalah pasien sehat secara sistemik yang tidak dirawat selama minimal 6 bulan
sebelum pendaftaran studi, dan memiliki Periodontitis kronis generalis dengan minimal 3 gigi
asli di setiap kuadran (tidak termasuk molar ketiga), dengan setidaknya 1 situs memiliki rata-rata
kedalaman poket (PPD) 5 mm, tingkat perlekatan klinis (CAL) 4 mm, dan adanya perdarahan
saat probing (BoP) [23]. Kriteria eksklusi adalah subjek dengan periodontitis berat (PPD >9 mm)
atau periodontitis agresif yang melibatkan lesi oral akut, mobilitas gigi lebih dari derajat I, atau
pembentukan abses; mereka yang menerima terapi periodontal etiotropik, antimikroba, anti-
inflamasi, atau terapi probiotik, atau irigasi subgingiva dalam waktu 6 bulan setelah pendaftaran;
wanita hamil atau menyusui; mereka dengan kondisi sistemik yang mempengaruhi hasil
perawatan; dan perokok.
Persetujuan etis dari studi dan persetujuan yang diinformasikan
Persetujuan etis diperoleh dari Komite Etik Institusional sebelum pendaftaran studi (82nd ECM II
B-IMR-R/P4) dan penjelasan persetujuan diperoleh dari peserta yang terdaftar.
Perhitungan ukuran sampel
Ukuran sampel 15 pasien per kelompok diperlukan untuk mendeteksi perbedaan 10% dalam
pengurangan PPD rata-rata antara kelompok studi independen dengan asumsi kekuatan 80%,
tingkat signifikansi 5% dengan interval kepercayaan 95%, dan standar deviasi (SD ) dari 0,1.
Demikian pula, ukuran sampel 15 pasien per kelompok dihitung untuk mendeteksi perbedaan
10% dalam pengurangan rata-rata MMP-8 dengan SD 0,1.
Desain eksperimental
Empat puluh delapan pasien secara acak dibagi menjadi 3 kelompok berdasarkan protokol
perawatan:
 Kelompok 1 (SRP + plasebo): SRP diikuti dengan aplikasi plasebo pada 1, 2, dan 4
minggu
 Kelompok 2 (SRP+aplikasi tunggal probiotik [P]): SRP diikuti oleh aplikasi probiotik
setelah 1 minggu dan aplikasi plasebo pada 2 dan 4 minggu
 Kelompok 3 (SRP+aplikasi inkremental probiotik [PPP]): SRP diikuti aplikasi probiotik
pada 1, 2, dan 4 minggu. Pasien tambahan direkrut untuk melawan gesekan studi selama
masa tindak lanjut.
Formulasi produk perawatan
Probiotik diberikan dalam bentuk bubuk yang mengalir bebas yang mengandung 5,9 miliar unit
pembentuk koloni (CFU) L. reuteri per gram dan maltodekstrin sebagai pembawa (batch No. LR
12, Meteoric Lifesciences, Ahmedabad, India). Metilselulosa dipilih sebagai plasebo berdasarkan
kecocokannya dalam hal sifat fisik (warna dan konsistensi) dan kelembapan di lingkungan
subgingiva (kode produk: 5150, Laboratorium Suvidhinath, Vadodara, India).
Pengacakan
Penugasan acak dilakukan oleh koordinator studi (RS) dalam urutan menaik pada kunjungan
pendaftaran. Seorang ahli biostatistik memberikan kode melalui tabel pengacakan yang
dihasilkan komputer untuk 1 dari 3 protokol perawatan. Pendekatan blok permutasi acak
seimbang (ukuran blok 9 unit) digunakan untuk menyiapkan tabel pengacakan.
Blinding
Tiga tabung Eppendorf kering yang identik, steril, bernomor 1, 2, dan 3 (mewakili urutan
perawatan) disiapkan untuk mengandung plasebo atau bubuk probiotik yang cocok dengan warna
dan tekstur dalam volume yang sama. Seorang teknisi biokimia yang tidak mengetahui protokol
penelitian menyiapkan tabung ini. Tabung ditempatkan dalam amplop berkode, disegel, tidak
berlabel mengikuti bagan dan kode pengacakan. Amplop berkode non-label dibagikan kepada
koordinator studi (RS). Pengungkapan kelompok yang ditugaskan dilakukan setelah selesainya
analisis statistik.
Alokasi penyembunyian
Koordinator studi (RS) mengalokasikan kode pengacakan untuk pasien dan benar-benar tertutup
dari detail penelitian lainnya. Pada kunjungan perawatan, seorang peneliti (VJ) yang tidak
mengetahui kode yang telah diberikan pada subjek tertentu diberikan tabung yang mengandung
probiotik/plasebo berurutan oleh RS untuk diterapkan secara lokal pada subjek.
Variabel hasil
Tingkat PPD dan MMP-8 dianalisis sebagai variabel hasil utama; sedangkan CAL, indeks plak
(PI; umum dan lokal), indeks gingiva (GI; umum dan lokal), BoP, dan penanda biokimia lainnya
adalah variabel hasil sekunder.
Kalibrasi penyidik
Koefisien kappa 0,80 dipilih untuk kalibrasi. Semua parameter klinis dievaluasi oleh peneliti
yang sama (VJ). Pelatihan kalibrasi dilakukan pada 10 pasien periodontal yang tidak
berpartisipasi yang memiliki minimal 6 gigi dalam 1 kuadran. PPD dan CAL dicatat pada awal
dan pengukuran diulang setelah 60 menit untuk mengevaluasi konsistensi pengukuran. Latihan
serupa diulang setiap hari alternatif sampai kalibrasi tercapai.
Pengukuran klinis
Data demografi dianalisis, PI dihitung menurut Loe dan Silness, GI dinilai menurut Silness dan
Loe, BoP dinilai menurut Ainamo dan Bay, dan PPD dan CAL dinilai pada semua gigi, di 6
lokasi per gigi menggunakan probe periodontal University of North Carolina-15 yang telah lulus
(Hu-Friedy, Chicago, IL, USA).
Untuk setiap pasien, lokasi dengan kedalaman poket maksimum (tidak termasuk molar ketiga)
dan yang memenuhi kriteria inklusi dipilih sebagai lokasi uji, dengan rata-rata PPD 5-8 mm dan
CAL 4 mm.
Pengukuran biokimia
GCF dikumpulkan dari lokasi uji pada awal dan pada tindak lanjut 12 minggu. Setelah
pengangkatan plak supragingiva, tempat uji dikeringkan dengan udara. Gulungan kapas penyerap
digunakan untuk mempertahankan isolasi selama pengumpulan GCF. Paper point (ukuran #20,
lancip 6%, Sure-Endo,Seongnam, Korea) dengan hati-hati dimasukkan ke dalam poket sampai
terasa sedikit hambatan dan ditahan di tempat selama 30 detik. Paper point segera dipindahkan
ke tabung sentrifus mikro yang disterilkan (tabung Eppendorf) yang berisi 500 L saline buffer
fosfat pada suhu 4°C dan disimpan pada suhu -80°C sampai diuji.

Protokol perawatan
Intervensi
Pada awal, semua peserta menerima instruksi kebersihan mulut pribadi yang rinci; pelatihan
menyikat gigi menggunakan teknik Bass yang dimodifikasi dengan sikat gigi berbulu lembut
(Oral-B® Tooth Brush Sensitive - Whitening Soft, Procter & Gamble Company, Cincinnati, OH,
USA) dan pasta gigi yang mengandung fluoride (Colgate Total® Advanced Health Toothpaste,
Colgate-Palmolive, New York, NY, USA). Semua subjek menjalani SRP kuadran duduk ganda
menggunakan unit scaler ultrasonik (Satelec Suprasson P5 Booster, Acteon Group, Mérignac,
Prancis) dan kuret Universal Gracey 2R/2L dan 4R/4L (Hu-Friedy).
Satu minggu setelah SRP, bubuk probiotik/plasebo sekuensial dimasukkan secara bertahap di
tempat uji yang telah ditentukan menggunakan kuret dengan lembut untuk mencapai pengisian
poket lengkap hingga margin gingiva.
Kunjungan penarikan dijadwalkan pada minggu ke-2 dan ke-4 untuk penempatan berurutan
bubuk probiotik/plasebo sesuai dengan kode perawatan yang ditetapkan. Parameter klinis dicatat
pada awal dan pada 8, 12, dan 24 minggu. GCF dikumpulkan untuk analisis parameter biokimia
pada awal dan 12 minggu.
Kepatuhan pasien dan efek samping Tingkat pemeliharaan kebersihan mulut pasien dievaluasi
dan instruksi diperkuat pada setiap kunjungan penarikan kembali. Tak satu pun dari peserta yang
terdaftar menunjukkan tanda alergi atau ketidaknyamanan sistemik atau lokal selama periode
intervensi dan tindak lanjut. Evaluasi akhir parameter klinis dilakukan pada 45 pasien.
Analisis statistik
Hasil dianalisis menggunakan statistik deskriptif. Data diskrit (kategoris) diringkas sebagai
proporsi dan persentase (%) dan data kuantitatif diringkas sebagai rata-rata ± SD. Perubahan
semua parameter klinis dan biokimia dinilai menggunakan analisis varians untuk tindakan
berulang pada titik waktu yang berbeda. Perbandingan antara perubahan pada interval waktu
yang berbeda dalam suatu kelompok dilakukan melalui Student Paired t-test. Perbandingan
berpasangan penanda klinis dan biokimia antara kelompok dilakukan dengan menggunakan uji
beda nyata Tukey dan dinyatakan sebagai perbedaan rata-rata ± SD. Nilai P 2 sisi <0,05 dianggap
menunjukkan signifikansi statistik.

HASIL
Bagan alir penelitian digambarkan pada Gambar 1. Empat puluh lima dari 48 subjek dievaluasi
untuk parameter klinis dan analisis biokimia. Drop-out tidak mempengaruhi kekuatan penelitian,
karena kami merekrut di luar ukuran sampel minimum untuk melawan ttrition studi.
Karakteristik demografis dianalisis setelah studi selesai, dan kelompok-kelompok tersebut
ditemukan cocok untuk karakteristik yang tidak dapat dimodifikasi pada awal (P>0,05) (Tabel 1).
Parameter klinis
Lokal PPD dan CAL Nilai rata-rata awal PPD dan CAL adalah serupa untuk semua 3 kelompok
(P=0,831 dan P=0,177, masing-masing) (Tabel 2). Setelah intervensi, perbaikan terlihat pada
ketiga kelompok dalam bentuk penurunan skor PPD dan peningkatan CAL. Perbandingan
antarkelompok dari gigi uji

Pasien dikeluarkan dari penelitian

Penilaian untuk kelayakan (n=558)
- Tidak memenuhi kriteria inklusi
(n=328)
- Menolak untuk berpartisipasi
(n=110)
- Alasan lain (n=72)

Pendaftaran ke studi (n=48)

 Alokasi

0 minggu

8 minggu

12 minggu

24 minggu

Analisis Hasil

Parameter klinis (n=15) Parameter klinis (n=15) Parameter klinis (n=15)

Parameter biokimia (n=15) Parameter biokimia (n=15) Parameter biokimia (n=15)

menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada setiap interval waktu.
Peningkatan skor PPD dari awal hingga 24 minggu setelah perawatan pada semua kelompok
terlihat (P<0,001).
Tabel 1. Karakteristik demografi dasar (n=45)
Karakteristik Grup 1 (SRP+plasebo) Grup 1 (SRP+P) Grup 1 (SRP+PPP) nilai P
Usia 42.87±3.42 41.79±2.37 39.74±2.97 0.161 (NS)
Laki-laki/perempuan 8/7 6/9 8/7 0.858 (NS)

Nilai disajikan sebagai mean±standar deviasi. Signifikansi perbedaan antar kelompok: P>0,05: NS. SRP: scaling
dan root planing, SRP+P: scaling dan root planing+aplikasi probiotik tunggal, SRP+PPP: scaling dan root
planing+aplikasi probiotik inkremental, NS: tidak signifikan.

Kelompok 1 (SRP+plasebo) menunjukkan peningkatan paling sedikit, dengan peningkatan PPD

yang signifikan secara statistik dari 8 minggu dan seterusnya (P=0,039). Peningkatan terbesar
diamati pada kelompok 2 (SRP+P) pada 8 minggu (4,71±0,50 mm) dan 12 minggu (4,75±0,49
mm). Khususnya, pada 24 minggu, peningkatan paling sedikit pada rata-rata kedalaman poket
setelah 12 minggu diamati pada kelompok 3 (SRP+PPP; 4.91±0.73 mm). Pola penguatan CAL
berhubungan dengan skor PPD (Tabel 2 dan 3). Perbandingan berpasangan nilai PPD dan CAL
antara berbagai kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kelompok pada setiap interval waktu tindak lanjut (P>0,05).

PI dan GI
Perbandingan baseline antarkelompok skor PI, GI, dan BoP tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik (Tabel 2) (P=0,547). Perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok pada beberapa interval waktu diamati untuk skor PI lokal dari gigi uji. Rerata PI
terendah pada kelompok 3 (SRP+PPP) dan tertinggi pada kelompok 2 (SRP+P) pada minggu ke-
8, 12, dan 24.
Perbandingan berpasangan nilai PI antar kelompok menunjukkan perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kelompok 2 dan 3 pada 8 minggu (P=0,049), 12 minggu (P=0,004), dan 24
minggu (P=0,029). Sebuah perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok 1 (SRP +
plasebo) dan kelompok 3 diamati pada 24 minggu (P = 0,031), dan tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistik yang dicatat antara kelompok 1 dan 2 pada setiap interval waktu.
Perbandingan intragroup skor PI dari waktu ke waktu ditunjukkan pada Tabel 3.

Tabel 2. Hasil klinis diukur pada berbagai interval waktu untuk gigi uji

Variabel Titik waktu Kelompok Perlakuan nilai F nilai P

 Grup 1 Grup 2 Grup 3
(SRP+plasebo) (SRP+P) (SRP+PPP)
PPD Dasar 6.72±0.63 6.78±0.72 6.63±0.75 0.186 NS
8 minggu 4.94±0.59 4.71±0.50 4.74±0.67 0.821 NS
12 minggu 5.03±0.57 4.75±0.49 4.89±0.51 1.210 NS
24 minggu 5.08±0.50 4.92±0.58 4.91±0.73 0.358 NS
CAL Dasar 5.92±0.65 6.27±0.75 6.44±0.79 1.809 NS
8 minggu 4.66±0.52 4.72±0.46 4.76±0.62 0.133 NS
12 minggu 4.68±0.75 4.80±0.61 4.80±0.56 0.181 NS
24 minggu 4.79±0.90 4.82±0.60 4.88±0.58 0.057 NS
PI Dasar 2.08±0.18 2.10±0.23 2.20±0.43 0.612 NS
8 minggu 0.48±0.18 0.55±0.24 0.36±0.13 4.200 0.022
12 minggu 0.52±0.18 0.62±0.19 0.38±0.16 7.219 0.002
24 minggu 0.70±0.40 0.73±0.24 0.46±0.19 3.760 0.031
GI Dasar 1.88±0.30 1.98±0.18 1.93±0.18 0.749 NS
8 minggu 1.43±0.22 1.40±0.20 1.16±0.20 5.204 0.010
12 minggu 1.48±0.20 1.42±0.15 1.21±0.15 7.890 0.002
24 minggu 1.50±0.20 1.45±0.11 1.29±0.22 5.280 0.009
BoP (%) Dasar 81.67±19.97 93.33±11.44 92.86±15.28 2.539 NS
8 minggu 23.33±8.24 22.67±8.80 16.07±8.21 3.409 0.042
12 minggu 31.67±19.97 23.33±14.84 21.43±19.26 1.326 NS
24 minggu 43.33±22.09 35.00±22.76 31.21±15.39 1.390 NS

Nilai disajikan sebagai mean±standar deviasi. Signifikansi perbedaan antar kelompok: P>0,05: NS;
P<0,05: signifikan (tebal).

Tabel 3. Perbandingan hasil klinis intra-kelompok pada berbagai interval waktu untuk gigi uji
Variabe Titik waktu Kelompok Perlakuan
l Grup 1 Grup 2 Grup 3
Perbedaan nilai t nilai P Perbedaan nilai t nilai P Perbedaan nilai t nilai P
rata-rata ± rata-rata ± rata-rata ±
SD SD SD
PPD Awal vs 8 minggu 1.78±0.63 10.91 <0.001 2.08±0.49 16.36 <0.001 1.88±0.53 13.24 <0.001
Awal vs 12 minggu 1.68±0.55 11.88 <0.001 2.03±0.44 17.93 <0.001 1.74±0.48 13.48 <0.001
Awal vs 24 minggu 1.64±0.58 10.86 <0.001 1.86±0.45 16.04 <0.001 1.72±0.45 14.42 <0.001
8 minggu vs 12 minggu −0.09±0.31 1.15 NS −0.04±0.16 1.02 NS −0.15±0.37 - NS
1.470
8 minggu vs 24 minggu −0.14±0.24 2.28 0.039 −0.21±0.43 1.92 NS −0.17±0.34 1.80 NS
12 minggu vs 24 minggu −0.05±0.25 0.72 NS −0.17±0.36 1.87 NS −0.02±0.38 0.18 NS
CAL Awal vs 8 minggu 1.26±0.54 8.82 <0.001 1.54±0.99 6.04 <0.001 1.67±0.91 7.11 <0.001
Awal vs 12 minggu 1.25±0.52 8.91 <0.001 1.47±0.52 10.83 <0.001 1.64±0.73 8.71 <0.001
Awal vs 24 minggu 1.13±0.68 6.19 <0.001 1.45±0.45 12.45 <0.001 1.56±0.64 9.45 <0.001
8 minggu vs 12 minggu −0.01±0.35 -0.15 NS −0.08±0.87 -0.34 NS −0.04±0.96 -0.15 NS
8 minggu vs 24 minggu −0.13±0.60 -0.82 NS −0.09±0.88 -0.40 NS −0.11±0.91 -0.48 NS
12 minggu vs 24 minggu −0.12±0.46 -0.96 NS −0.01±0.22 -0.25 NS −0.08±0.16 -1.82 NS
PI Awal vs 8 minggu 1.60±0.27 22.07 <0.001 1.55±0.38 15.56 <0.001 1.84±0.47 14.73 <0.001
Awal vs 12 minggu 1.56±0.43 12.41 <0.001 1.48±0.35 16.57 <0.001 1.82±0.48 14.69 <0.001
Awal vs 24 minggu 1.38±0.25 25.12 <0.001 1.37±0.39 15.32 <0.001 1.74±0.45 13.88 <0.001
8 minggu vs 12 minggu −0.04±0.35 -0.85 NS −0.07±0.21 2.17 0.048 −0.02±0.19 0.74 NS
 8 minggu vs 24 minggu −0.22±0.21 2.19 0.036 −0.18±0.18 4.04 0.001 −0.10±0.27 1.65 NS
12 minggu vs 24 minggu −0.18±0.35 2.05 0.041 −0.18±0.18 3.01 0.004 −0.08±0.21 2.06 NS
GI Awal vs 8 minggu 0.45±0.36 4.89 <0.001 0.59±0.32 7.14 <0.001 0.77±0.24 12.22 <0.001
Awal vs 12 minggu 0.40±0.34 4.63 <0.001 0.59±0.32 6.20 <0.001 0.72±0.21 12.52 <0.001
Awal vs 24 minggu 0.38±0.33 7.18 <0.001 0.53±0.17 9.62 <0.001 0.64±0.25 9.62 <0.001
8 minggu vs 12 minggu 0.05±0.11 1.25 NS 0.02±0.27 1.01 NS −0.05±0.12 -1.57 NS
8 minggu vs 24 minggu 0.07±0.28 1.42 NS 0.05±0.27 1.14 NS 0.13±0.17 0.72 NS
12 minggu vs 24 minggu 0.02±0.24 1.39 NS 0.03±0.22 1.02 NS 0.08±0.08 1.05 NS

Significance of differences between groups: P>0.05: NS; P<0.05: significant (bold).

Skor GI lokal untuk gigi uji menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara
kelompok pada 8, 12, dan 24 minggu (Tabel 2). Perbandingan berpasangan nilai GI antar
kelompok
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok 1 dan 3 pada 8 minggu
(P=0,013), 12 minggu (P=0,005), dan 24 minggu (P=0,010). Perbedaan juga diamati pada skor
GI antara kelompok 2 dan 3 pada 8 minggu (P=0,035), 12 minggu (P=0,041), dan 24 minggu
(P=0,032). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati pada skor GI dari
kelompok 1 dan kelompok 2 pada setiap interval waktu. Perbandingan skor GI intragroup dari
waktu ke waktu ditunjukkan pada Tabel 3.
Perbaikan dari waktu ke waktu dalam skor PI dan GI mulut penuh diamati pada ketiga kelompok,
tanpa perbedaan intrakelompok atau antarkelompok yang signifikan secara statistik.

Parameter biokimia
MMP-8
Tingkat dasar untuk MMP-8 serupa di ketiga kelompok, dengan penurunan nilai yang signifikan
pada 12 minggu pasca perawatan (Tabel 4). Perbandingan intragroup mengungkapkan perbedaan
yang signifikan secara statistik dalam nilai dari awal hingga 12 minggu tindak lanjut di ketiga
kelompok.
Perbandingan berpasangan antara kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara
kelompok 1 dan 2 atau antara kelompok 2 dan 3. Namun, perbedaan yang signifikan secara
statistik ditemukan antara kelompok 1 dan 3 pada 12 minggu (P=0,017).
NO
Nilai NO menurun secara signifikan pada ketiga kelompok pada 12 minggu. Perbandingan
intragroup mengungkapkan penurunan yang signifikan secara statistik dalam nilai NO dari awal
hingga 12 minggu dalam grup
Tabel 4. Pengukuran hasil biokimia dengan perbandingan antar kelompok pada berbagai interval
waktu untuk gigi uji.
VARIABEL DASAR 12 MINGGU PERBEDAAN RATA-RATA NILAI NILAI
± SD T P
MATRIKS
METALOPROTEINASE-8
(PG/ML)
GRUP 1 354.42±48.63 294.26±51.21 60.16±14.43 16.04 <0.00
1
GRUP 2 334.12±44.26 282.17±50.38 51.95±62.32 3.21 0.008
GRUP 3 358.61±52.17 243.32±42.51 115.29±59.41 7.06 <0.00
1
NILAI P NS 0.019
GRUP 1 VS 2 (PERBEDAAN 20.3 (NS) 12.09 (NS)
RATA-RATA)
GRUP 1 VS 3 (PERBEDAAN −4.19 (NS) 50.94 (0.017)
RATA-RATA)
GRUP 2 VS 3 (PERBEDAAN −24.49 (NS) 38.85 (NS)
RATA-RATA)
NITRAT OKSIDA (PG/ML)
GRUP 1 352.12±17.23 343.13±16.37 8.99±23.34 1.59 NS
GRUP 2 345.13±21.32 341.15±10.69 3.98±24.34 0.73 NS
GRUP 3 360.67±18.12 329.62±6.41 31.05±15.61 6.72 <0.00
1
NILAI P NS 0.037
GRUP 1 VS 2 (PERBEDAAN 6.99 (NS) 1.98 (NS)
RATA-RATA)
GRUP 1 VS 3 (PERBEDAAN −8.55 (NS) 13.51 (0.034)
RATA-RATA)
GRUP 2 VS 3 (PERBEDAAN −15.54 (NS) 11.53 (NS)
RATA-RATA)
GINGIPAIN R (PG/ML)
GRUP 1 80.64±14.98 51.23±21.31 29.41±4.41 11.05 0.007
GRUP 2 85.31±22.31 48.21±16.75 37.10±9.61 8.34 <0.00
1
GRUP 3 107.42±40.41 46.56±15.66 60.86±13.91 7.81 <0.00
1
NILAI P NS NS
GRUP 1 VS 2 (PERBEDAAN −4.67 (NS) 3.02 (NS)
RATA-RATA)
GRUP 1 VS 3 (PERBEDAAN −26.78 (NS) 4.67 (NS)
RATA-RATA)
GRUP 2 VS 3 (PERBEDAAN −22.11(NS) 1.65 (NS)
RATA-RATA)
Nilai disajikan sebagai mean±SD. Signifikansi perbedaan antar kelompok: P>0,05: NS; P<0,05:
signifikan (tebal).

3 (P<0,001), tetapi tidak pada kelompok 1 atau kelompok 2. Perbandingan berpasangan

menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok 1 dan 3 (P=0,034),
tetapi tidak antara kelompok 1 dan 2 atau kelompok 2 dan 3 pada 12- minggu tindak lanjut.
Rgps
Konsentrasi Rgps yang signifikan secara statistik terdeteksi pada 31% sampel titik kertas. Tidak
ada perbedaan signifikan dalam tingkat Rgps yang diamati di antara 3 kelompok pada awal atau
pada tindak lanjut 12 minggu. Pada baseline, rerata kadar Rgps terendah terdapat pada kelompok
1 (80,64±14,98 pg/mL) dan rerata kadar Rgps tertinggi terdapat pada kelompok 3 (107,42±40,41
pg/mL); namun pola ini bergeser pada follow-up 12 minggu, ketika nilai terendah ditemukan
pada kelompok 3 (46,56±15,66 pg/mL) dan tertinggi ditemukan pada kelompok 1 (51,23±21,31
pg/mL); namun, perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Perbandingan berpasangan antara
kelompok tidak mengungkapkan perbedaan yang signifikan. Perbandingan intragroup
mengungkapkan penurunan yang signifikan dalam tingkat Rgps dari awal sampai 12 minggu di
semua 3 kelompok (Tabel 4).

DISKUSI
Sejauh pengetahuan kami, penelitian ini adalah uji klinis acak, double-blind, terkontrol plasebo
pertama pada manusia untuk mengevaluasi kelayakan konsep GPR, yang diperkenalkan oleh
Teughels et al. pada tahun 2007 [6]. Dalam penelitian ini, GPR dilakukan melalui pengenalan L.
reuteri sebagai probiotik subgingiva setelah SRP, dan perubahan yang sesuai dalam parameter
klinis dan biokimia diamati selama periode 6 bulan.
Ketiga kelompok menguji efek SRP saja, pemberian probiotik tunggal, dan pemberian probiotik
berkelanjutan selama periode 1 bulan.
Spesies tunggal Lactobacilli, penghuni rongga mulut yang paling umum dengan bukti yang
diketahui mempengaruhi pertumbuhan mikrobiota mulut termasuk periodontopatogen, dipilih
untuk mempelajari mekanisme pastinya dalam GPR. Dengan tidak adanya percobaan awal in
vivo pada manusia untuk membuktikan konsep GPR, dosis probiotik subgingiva yang efektif
belum ditetapkan. Penelitian ini menggunakan konsentrasi 5,9 miliar CFU/gram L. reuteri
sebagai probiotik.
P. gingivalis memenuhi kriteria Socransky untuk periodontopatogen, karena diisolasi dari sekitar
85% lokasi penyakit Periodontitis kronis dan dianggap sebagai patogen kunci dalam
perkembangan Periodontitis Kronis .
Penelitian ini menunjukkan peningkatan yang signifikan dari awal hingga 24 minggu dalam skor
PPD dan CAL di semua 3 kelompok, tanpa perbedaan antarkelompok yang signifikan. Rerata
penurunan PPD pada kelompok 2 (SRP+P) dan kelompok 3 (SRP+PPP) berturut-turut adalah
1,86±0,45 mm dan 1,72±0,45 mm. Dibandingkan dengan penelitian Teughels et al. Hasil kami
lebih unggul, yang dapat dikaitkan dengan kombinasi faktor, seperti pemeliharaan kebersihan
mulut, PPD dan CAL yang lebih tinggi pada awal yang mengarah pada pengurangan PPD yang
lebih besar, dan penggunaan strain probiotik yang berbeda.
Hasil penelitian ini mengenai pengurangan PPD sebanding dengan penelitian oleh Vivekananda
et al. (1,31±0,49 mm; 42 hari), Tekce et al. (1,74±0,62; 360 hari); dan nce et al. (1,70±0,31 mm;
360 hari) menggunakan tablet hisap probiotik L. reuteri. Semua 3 penelitian menunjukkan
perbaikan yang signifikan dibandingkan dengan kontrol, berbeda dengan penelitian oleh
Teughels et al. (2,73±0,57 mm; 12 minggu) dan penelitian ini. Perbedaan dalam hasil ini
mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam desain penelitian, protokol inisiasi probiotik terapi
pasca-SRP, penggunaan klorheksidin selama SRP; pemberian probiotik sebagai tablet hisap di
semua 3 penelitian yang disebutkan; translokasi bakteri; dan perbedaan kedalaman poket awal
dan periode penilaian. Permen probiotik dua kali sehari mungkin telah mencegah kemungkinan
translokasi bakteri dari situs lain, yang mungkin menjadi faktor pembatas dalam desain penelitian
ini. Penelitian ini dikonseptualisasikan untuk mempelajari terapi penggantian probiotik pada
poket periodontal. Sebuah studi yang lebih baru dengan GPR bersama dengan penggunaan
tambahan tablet hisap probiotik dapat direncanakan untuk melawan translokasi bakteri selama
periode penyembuhan poket.
Hasil yang tidak konsisten mengenai efek L. reuteri pada inflamasi gingiva dan akumulasi plak
pada pasien gingivitis telah diamati dalam literatur. Sebuah studi oleh Krasse et al. pada tahun
2006 mengamati efek menguntungkan dari L. reuteri pada plak pada pasien gingivitis sedang-
berat dalam 14 hari. Studi lain bertentangan dengan temuan ini, dengan tidak ada perbedaan
signifikan yang diamati pada skor PI atau GI antara kelompok uji dan kontrol pada 8 minggu.
Dalam penelitian ini, PI (umum) dan GI (umum) menunjukkan perbedaan yang signifikan antara
awal dan 8, 12, dan 24 minggu di semua 3 kelompok; menetapkan pentingnya SRP sebagai terapi
patokan [32]. Kelompok 3 (SRP+PPP) menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam skor PI
dan GI lokal dari gigi uji. Khususnya, peningkatan ini secara signifikan lebih besar daripada
kelompok 2 (SRP+P) dan kelompok 1 (SRP+plasebo). Hasil ini sebanding dengan penelitian lain
pada pasien periodontitis, di mana skor PI, GI, dan BoP meningkat secara signifikan
dibandingkan dengan kelompok kontrol pada semua interval waktu penelitian [24,28-30,33].
Gangguan biofilm plak merupakan prasyarat untuk aktivitas agen terapeutik apapun, dan
kurangnya terapi periodontal awal mungkin merupakan penjelasan yang mungkin untuk hasil
sumbang dalam beberapa penelitian [32,34]. Tingkat keparahan penyakit, populasi penelitian,
strain probiotik, dan mode, frekuensi, dan durasi pengiriman juga dapat mempengaruhi hasil yang
diamati. Penggunaan probiotik yang berkelanjutan selama interval waktu yang ditentukan 1, 2,
dan 4 minggu dapat direkomendasikan untuk perbaikan klinis pada PI dan GI.
GCF adalah transudat serum yang berubah, yang mengubah sifatnya menjadi eksudat inflamasi
ketika tanda-tanda inflamasi periodontal menjadi jelas secara klinis [35]. Tidak seperti saliva,
GCF disekresikan ke subgingiva sebagai respons terhadap stimulasi periodontopatogenik; oleh
karena itu, ia bertindak sebagai sumber unik untuk menilai secara kuantitatif dan kualitatif
besarnya tantangan bakteri, respon host terhadap bakteri, dan tingkat homeostasis [36].
Percobaan ini bertujuan untuk menilai respon periodontal terhadap aplikasi probiotik subgingiva
yang spesifik lokasi, terlokalisasi, dan GCF adalah cairan diagnostik periodontal yang disukai.
3 penanda biokimia yang dipilih (Rgps, MMP-8, dan NO) mewakili 3 faktor etio-patologis utama
yang saling terkait yaitu disbiosis, inflamasi, dan lingkungan host . L. reuteri menghasilkan
imunomodulin dengan efek kuat pada produksi alfa faktor nekrosis tumor dan senyawa
antimikroba reuterin, dan mengurangi stres oksidatif untuk bersaing dengan organisme lain di
lingkungan inang untuk melarang pertumbuhan bakteri [37]. Bahan terkait permukaan dari P.
gingivalis merangsang sitokin pro-inflamasi, mempromosikan ekspresi NO sintase yang
diinduksi, dan meningkatkan produksi NO, menghasilkan stres nitrosatif di antara mikrobiota
subgingiva. Penelitian telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam jumlah subgingiva P.
gingivalis setelah pemberian L. reuteri dalam bentuk yang berbeda.
Konsep GPR diuji melalui efek langsung dan tidak langsung dari L. reuteri pada aktivitas kunci
periodontopatogen P. gingivalis (Rgps), respon host (aktivitas neutrofil/MMP-8), dan lingkungan
poket lokal (NO). Mengenai MMP-8, hasil yang serupa diamati dalam satu-satunya penelitian
sebelumnya yang menganalisis efek permen probiotik L. reuteri pada tingkat MMP-8 di GCF
oleh nce et al. [24], yang menunjukkan penurunan yang signifikan dalam konsentrasi MMP-8
setelah intervensi. Aktivitas kolagenolitik pada tingkat subgingiva diperkirakan untuk mengukur
efek imunomodulator L. reuteri.
Ada kekurangan penelitian mengenai konsentrasi NO di GCF [22]. Apakah konsentrasi salivanya
meningkat atau menurun tidak dapat disimpulkan [20,21], meskipun penelitian telah dilakukan
pada produk sampingan metaboliknya yang stabil (nitrit dan nitrat). Studi saat ini menganalisis
kadar NO dalam GCF untuk mengevaluasi ukuran langsung stres nitro-oksidatif. Penelitian ini
mengidentifikasi kadar NO yang signifikan secara statistik dalam GCF dan menemukan bahwa
kadar NO menurun setelah perawatan periodontal awal. Sebuah perbedaan yang signifikan
diamati dari awal sampai minggu ke-12 pada kelompok 3 dibandingkan dengan kelompok
plasebo. Penelitian ini menyimpulkan bahwa SRP yang dikombinasikan dengan aplikasi
probiotik berkelanjutan menyebabkan perubahan di kantong lokal lingkungan melalui penurunan
stres nitro-oksidatif.
Sejauh pengetahuan kami, ini hanya studi kedua yang mengukur konsentrasi Rgps di GCF.
Dalam studi pertama, Rgps terdeteksi pada 49% pencucian GCF, 13% sampel titik kertas, dan
26% sampel strip kertas. Penelitian ini mendeteksi Rgps pada 31% sampel paper point, dengan
penurunan terbesar ditemukan pada kelompok 3, diikuti oleh kelompok 2. Analisis biokimia
semakin memperkuat bukti yang ada mengenai efek penghambatan L. reuteri pada P. gingivalis,
sebagaimana didukung oleh penelitian sebelumnya. studi.
Di bawah kondisi yang diberikan, hasil penelitian kami memberikan bukti kuat untuk tindakan
anti-plak dan anti-inflamasi L. reuteri di GPR ketika digunakan sebagai tambahan sebagai
probiotik subgingiva lokal, tetapi dukungan lemah untuk peran tambahan L. reuteri dalam
pengurangan PPD atau CAL gain dengan secara khusus mempengaruhi rekolonisasi saku. Hasil
ini menunjukkan peluang untuk studi in vivo lebih lanjut yang melibatkan ukuran sampel yang
lebih besar, follow-up yang lebih lama, dan suplemen tambahan permen untuk sepenuhnya
memahami GPR sebagai modalitas perawatan yang menjanjikan untuk poket periodontal. Perlu
disebutkan bahwa hasil ini tidak boleh digeneralisasi untuk strain probiotik lain, konsentrasi dan
frekuensi aplikasi yang berbeda, atau cara lainnya.

REFERENCES
1. Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and
root planing. J Clin Periodontol 2002;29 Suppl 2:6-16.
PUBMED | CROSSREF
2. Sanz M, Teughels W; Group A of European Workshop on Periodontology. Innovations in non-surgical
periodontal therapy: consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol
2008;35:3-7.
PUBMED | CROSSREF
3. McNabb H, Mombelli A, Lang NP. Supragingival cleaning 3 times a week. The microbiological effects in
moderately deep pockets. J Clin Periodontol 1992;19:348-56.
PUBMED | CROSSREF
4. Westfelt E, Rylander H, Dahlén G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the progression of
advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1998;25:536-41.
PUBMED | CROSSREF
5. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, Michalowicz BS, John MT, Gunsolley J, et al. Systematic review and meta-analysis
on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without
adjuncts. J Am Dent Assoc 2015;146:508-524.e5.
PUBMED | CROSSREF
6. Teughels W, Newman MG, Coucke W, Haffajee AD, Van Der Mei HC, Haake SK, et al. Guiding periodontal
pocket recolonization: a proof of concept. J Dent Res 2007;86:1078-82.
PUBMED | CROSSREF
7. Food and Agriculture Organization of the United Nations; World Health Organization. Probiotics in food: health
and nutritional properties and guidelines for evaluation. Rome: Food and Agriculture Organization of the United
Nations; 2006.
8. Boesten RJ, de Vos WM. Interactomics in the human intestine: Lactobacilli and Bifidobacteria make a difference.
J Clin Gastroenterol 2008;42 Suppl 3 Pt 2:S163-7.
PUBMED | CROSSREF
9. Papadimitriou K, Zoumpopoulou G, Foligné B, Alexandraki V, Kazou M, Pot B, et al. Discovering probiotic
microorganisms: in vitro, in vivo, genetic and omics approaches. Front Microbiol 2015;6:58.
PUBMED | CROSSREF
10. Singh RK, Chang HW, Yan D, Lee KM, Ucmak D, Wong K, et al. Influence of diet on the gut microbiome and
implications for human health. J Transl Med 2017;15:73.
PUBMED | CROSSREF
11. Krasse P, Carlsson B, Dahl C, Paulsson A, Nilsson A, Sinkiewicz G. Decreased gum bleeding and reduced
gingivitis by the probiotic Lactobacillus reuteri. Swed Dent J 2006;30:55-60.
PUBMED
12. Ishikawa H, Akedo I, Umesaki Y, Tanaka R, Imaoka A, Otani T. Randomized controlled trial of the effect of
bifidobacteria-fermented milk on ulcerative colitis. J Am Coll Nutr 2003;22:56-63.
 PUBMED | CROSSREF
13. Leppilahti JM, Kallio MA, Tervahartiala T, Sorsa T, Mäntylä P. Gingival crevicular fluid matrix
metalloproteinase-8 levels predict treatment outcome among smokers with chronic periodontitis. J Periodontol
2014;85:250-60.
PUBMED | CROSSREF
14. Golub LM, Lee HM, Greenwald RA, Ryan ME, Sorsa T, Salo T, et al. A matrix metalloproteinase inhibitor
reduces bone-type collagen degradation fragments and specific collagenases in gingival crevicular fluid during
adult periodontitis. Inflamm Res 1997;46:310-9.
PUBMED | CROSSREF
15. Emingil G, Atilla G, Sorsa T, Luoto H, Kirilmaz L, Baylas H. The effect of adjunctive low-dose doxycycline
therapy on clinical parameters and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in chronic
periodontitis. J Periodontol 2004;75:106-15.
PUBMED | CROSSREF
16. Jenkins DC, Charles IG, Thomsen LL, Moss DW, Holmes LS, Baylis SA, et al. Roles of nitric oxide in tumor
growth. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:4392-6.
PUBMED | CROSSREF
17. Batista AC, Silva TA, Chun JH, Lara VS. Nitric oxide synthesis and severity of human periodontal disease. Oral
Dis 2002;8:254-60.
PUBMED | CROSSREF
18. Ozmeriç N, Elgün S, Uraz A. Salivary arginase in patients with adult periodontitis. Clin Oral Investig 2000;4:21-
4.
PUBMED | CROSSREF
19. Lohinai Z, Benedek P, Fehér E, Györfi A, Rosivall L, Fazekas A, et al. Protective effects of
mercaptoethylguanidine, a selective inhibitor of inducible nitric oxide synthase, in ligature-induced periodontitis
in the rat. Br J Pharmacol 1998;123:353-60.
PUBMED | CROSSREF
20. Andrukhov O, Haririan H, Bertl K, Rausch WD, Bantleon HP, Moritz A, et al. Nitric oxide production, systemic
inflammation and lipid metabolism in periodontitis patients: possible gender aspect. J Clin Periodontol
2013;40:916-23.
PUBMED | CROSSREF
21. Menaka KB, Ramesh A, Thomas B, Kumari NS. Estimation of nitric oxide as an inflammatory marker in
periodontitis. J Indian Soc Periodontol 2009;13:75-8.
PUBMED | CROSSREF
22. Poorsattar Bejeh-Mir A, Parsian H, Akbari Khoram M, Ghasemi N, Bijani A, Khosravi-Samani M. Diagnostic
role of salivary and GCF nitrite, nitrate and nitric oxide to distinguish healthy periodontium from gingivitis and
periodontitis. Int J Mol Cell Med 2014;3:138-45.
PUBMED
23. Lindhe J, Ranney R, Lamster I, Charles A, Chung CP, Flemmig T, et al. Consensus report: chronic periodontitis.
Ann Periodontol 1999;4:38.
CROSSREF
24. İnce G, Gürsoy H, İpçi ŞD, Cakar G, Emekli-Alturfan E, Yılmaz S. Clinical and biochemical evaluation of
lozenges containing Lactobacillus reuteri as an adjunct to non-surgical periodontal therapy in chronic
periodontitis. J Periodontol 2015;86:746-54.
PUBMED | CROSSREF
25. Loe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963;21:533-
51.
PUBMED | CROSSREF
26. Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal
condition. Acta Odontol Scand 1964;22:121-35.
PUBMED | CROSSREF
27. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975;25:229-35.
PUBMED
28. Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri (Prodentis) in the
management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial. J Oral Microbiol 2010;2.
PUBMED | CROSSREF
29. Tekce M, Ince G, Gursoy H, Dirikan Ipci S, Cakar G, Kadir T, et al. Clinical and microbiological effects of
probiotic lozenges in the treatment of chronic periodontitis: a 1-year follow-up study. J Clin Periodontol
2015;42:363-72.
PUBMED | CROSSREF
30. Teughels W, Durukan A, Ozcelik O, Pauwels M, Quirynen M, Haytac MC. Clinical and microbiological effects
of Lactobacillus reuteri probiotics in the treatment of chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled
study. J Clin Periodontol 2013;40:1025-35.
PUBMED | CROSSREF
31. Iniesta M, Herrera D, Montero E, Zurbriggen M, Matos AR, Marín MJ, et al. Probiotic effects of orally
administered Lactobacillus reuteri-containing tablets on the subgingival and salivary microbiota in patients with
gingivitis. A randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012;39:736-44.
PUBMED | CROSSREF
32. Rhemrev GE, Timmerman MF, Veldkamp I, Van Winkelhoff AJ, Van der Velden U. Immediate effect of
instrumentation on the subgingival microflora in deep inflamed pockets under strict plaque control. J Clin
Periodontol 2006;33:42-8.
PUBMED | CROSSREF
33. Twetman S, Derawi B, Keller M, Ekstrand K, Yucel-Lindberg T, Stecksen-Blicks C. Short-term effect of
chewing gums containing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival
crevicular fluid. Acta Odontol Scand 2009;67:19-24.
 PUBMED | CROSSREF
34. Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, Liljenberg B. Recolonization of a subgingival microbiota following scaling
in deep pockets. J Clin Periodontol 1984;11:193-207.
PUBMED | CROSSREF
35. Lamster IB, Harper DS, Goldstein S, Celenti RS, Oshrain RL. The effect of sequential sampling on crevicular
fluid volume and enzyme activity. J Clin Periodontol 1989;16:252-8.
PUBMED | CROSSREF
36. Barros SP, Williams R, Offenbacher S, Morelli T. Gingival crevicular fluid as a source of biomarkers for
periodontitis. Periodontol 2000 2016;70:53-64.
PUBMED | CROSSREF
37. Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, Matsumoto M, Ohori H. Inhibition of binding of Helicobacter pylori to the
glycolipid receptors by probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol 2002;32:105-10.
PUBMED | CROSSREF
38. Lin YP, Thibodeaux CH, Peña JA, Ferry GD, Versalovic J. Probiotic Lactobacillus reuteri suppress
proinflammatory cytokines via c-Jun. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1068-83.
PUBMED | CROSSREF
39. Guentsch A, Kramesberger M, Sroka A, Pfister W, Potempa J, Eick S. Comparison of gingival crevicular fluid
sampling methods in patients with severe chronic periodontitis. J Periodontol 2011;82:1051-60.
PUBMED | CROSSREF