BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Odontektomi
1. Definisi tindakan odontektomi
Tindakan odontektomi merupakan pengambilan gigi dengan prosedur
bedah yang dimulai dengan pengangkatan mukoperiosteal flap, selanjutnya
membuang tulang yang ada diatas gigi dan juga tulang disekitar akar bukal
dengan chisel, bur, atau rongeurs, dan kemudian gigi impaksi dikeluarkan.
Tindakan odontektomi harus dilakukan apabila pencabutan gigi dengan cara
biasa tidak dapat dilakukan, gagal atau apabila terdapat suatu kondisi dimana
gigi tidak dapat erupsi seluruhnya atau hanya sebagian karena tertutup baik
oleh jaringan tulang, jaringan lunak atau kedua-duanya. Indikasi tindakan
odontektomi antara lain perikoronitis berulang, periodontitis yang sudah lanjut
pada gigi dengan kerusakan jaringan pendukungnya, perawatan orthodonti,
bedah orthognati, dan indikasi-indikasi medis.7
2. Penatalaksanaan tindakan odontektomi
Dalam melaksanakan tindakan odontektomi secara garis besar terdapat
langkah-langkah yang harus dilaksanakan. Diawali dengan tindakan anestesi,
kemudian diikuti dengan pembuatan flap mukoperiosteal untuk mencapai jalan
masuk ke tulang rahang. Jalan masuk ke gigi akan dicapai dengan pembuangan
tulang yang menghalangi erupsi gigi. Setelah dilakukan pembuangan tulang
maka gigi impaksi dapat dikeluarkan dari soketnya, tulang disekitar gigi
impaksi dapat dihaluskan dan selanjutnya diirigasi menggunakan larutan salin
untuk membersihkan daerah tersebut dari darah serta kotoran-kotoran lainnya.
Pada akhir prosedur ini jaringan lunak dikembalikan ke tempatnya dan
distabilisasi dengan penjahitan.
a. Cara Pelaksanaan anestesi
Anestesi merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam
tindakan odontektomi. Anestesi adalah suatu tindakan menghilangkan rasa
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

3
 sakit ketika melakukan tindakan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit. Teknik anestesi yang digunakan dalam
tindakan kedokteran gigi terdiri dari anestesi topikal, anestesi infiltrasi,
anestesi blok mandibula, dan anestesi umum. Teknik anestesi yang pada
umumnya digunakan untuk tindakan odontektomi adalah teknik anestesi
blok mandibula. Dengan teknik anestesi blok mandibula maka nervus
alveolaris inferior, nervus mentalis, nervus lingualis, dan nervus insisivus
dapat teranestesi.8 Selain itu daerah yang teranestesi dengan teknik anestesi
blokakan meliputi rahang mandibula setengah kuadran, mukoperiosteum
bukal, membran mukosa di depan foramen mentalis,serta dasar mulut dan
dua pertiga anterior lidah.
Langkah pertama yang dilakukan dalam tindakan anestesi blok
mandibula adalah dengan menginsersikan jarum suntik pada area retromolar
setinggi 0,5 cm di atas oklusal gigi terakhir yaitu gigi molar kedua atau gigi
molar ketiga, di antara linea obliqua externa dan linea obliqua interna dari
arah gigi premolar yang bersebrangan.8 Jarum suntik yang dimasukkan akan
langsung mentok tulang, kemudian digeser ke arah gigi premolar yang pada
sisi yang berlawanan, dan dimasukkan melewati linea obliqua interna kira-
kira sampai 7 mm dari panjang jarum suntik masuk ke dalam mukosa.
Selanjutnya jarum suntik digeser lagi ke arah gigi premolar yang semula dan
dimasukkan sampai mentok tulang atau sampai jarum suntik telah masuk ke
sulkus mandibula. Kemudian dilakukan aspirasi untuk memastikan bahwa
jarum suntik tidak berada dalam pembuluh darah. Setelah mendapatkan
kepastian bahwa jarum suntik berada di luar pembuluh darah maka dapat
dilakukan deponir sebanyak 1 cc untuk menganestesi nervus alveolaris
inferior. Setelah dilakukan deponir, maka setengah bagian dari jarum suntik
ditarik kemudian dilakukan aspirasi, lalu apabila hasil aspirasi negatif maka
dilakukan deponir lagi sebanyak 0,5 cc untuk menganestesi nervus lingualis.
Untuk menganestesi nervus bukalis, maka dilakukan prosedur anestesi
infiltrasi sebanyak 0,5 cc pada daerah lipatan mukobukal.

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

4
 Gambar 1. Daerah yang teranestesi pada teknik anestesi blok mandibula9

Gambar 2. Teknik anestesi blok mandibula10

b. Pembuatan flap
1) Definisi pembuatan flap
Flap merupakan suatu bagian mukosa yang secara bedah dipisahkan
dari jaringan di bawahnya. Tindakan ini dilakukan untuk mendapatkan
jalan masuk ke struktur di bawahnya, biasanya untuk mencapai bagian
tulang atau gigi. Selain itu pembuatan flap juga dapat dilakukan untuk
prosedur koreksi, untuk mencapai daerah patologis, untuk merawat luka,
atau untuk memperbaiki kerusakan jaringan. Prosedur pembuatan flap
sering dilakukan dalam tindakan kedokteran gigi, diantaranya dalam
prosedur bedah preprostetik, operasi periodontal, pencabutan gigi,
tindakan odontektomi, dan perawatan di bidang endodonsia. Sebagian

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

5
 besar flap yang dibuat untuk tujuan bedah mulut terletak dibagian bukal,
karena dapat langsung mencapai gigi yang terpendam atau fragmen ujung
akar, dan mudah dilakukan. Cara ini memberikan visualisasi yang baik
dan jalan masuk alat yang lebih mudah. Terdapat satu prinsip yang utama
dalam pembuatan flap, dimana dasar flap harus lebih lebar dari pada
bagian ujungnya yang bebas untuk mendapatkan suplai darah yang
baik.11
Selain itu terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
membuat flap antara lain, insisi flap harus bersifat continuous dan jangan
terputus-putus. Tindakan insisi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
skalpel yang secara konstan menyentuh tulang dibawahnya.12 Desain flap
harus diusahakan menghindari struktur anatomi yang penting seperti
nervus mentalis, foramen mentalis, pembuluh darah palatal, foramen
incisivus, nervus infraorbital, nervus lingualis, kelenjar submandibular,
kelenjar parotis, pleksus vena hipoglosal, arteri bukalis, nervus fasialis,
arteri fasialis, dan vena fasialis. Pembuatan insisi vertikal diawali pada
daerah vestibulum bukalis dan diakhiri pada bagian interdental dari
gingiva.
Di samping itu, perluasan flap harus memberikan lapang pandang
yang luas sehingga dapat memudahkan akses pembedahan.11 Dengan
kata lain ukuran flap harus cukup besar dan jangan terlalu kecil. Retraksi
flap harus dilakukan dalam waktu sesingkat mungkin dan menghindari
ketegangan berlebih agar tidak terjadi nekrosis jaringan. Hal terakhir
yang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap adalah penempatan tepi
flap, dimana tepi flap harus diposisikan sedemikian rupa sehingga
terletak diatas tulang. Paling tidak tepi flap harus berada sekitar 3-4 mm
dari tepi tulang yang rusak. Penyembuhan akan terganggu apabila tepi
insisi hanya mengharapkan dukungan dari hematoma.
Untuk mempertahankan suplai darah yang baik selama tindakan
odontektomi maka pembuatan insisi harus searah dengan pembuluh
darah, serta menghindari terpotongnya beberapa pembuluh darah besar
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

6
 pada waktu melakukan insisi. Pembuluh-pembuluh darah besar yang
paling beresiko terpotong di dalam rongga mulut, antara lain a. palatina
mayor, a. buccalis, a. facialis, dan a. lingualis.11
2) Macam-macam flap
Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan komposisi
jaringannya dan penempatan flap setelah operasi. Berdasarkan komposisi
jaringannya, maka flap dapat diklasifikasikan menjadi flap ketebalan
penuh atau flap mukoperiosteal dan flap ketebalan sebagian atau flap
mukosa.13 Flap ketebalan penuh atau flap mukoperiosteal merupakan flap
yang terbentuk atas jaringan gingiva, jaringan mukosa, jaringan
submukosa, dan jaringan periosteum. Flap ketebalan sebagian atau flap
mukosa merupakan flap yang terbentuk atas jaringan gingiva, jaringan
mukosa, dan jaringan submukosa, tetapi tidak melibatkan jaringan
periosteum.14 Flap ini dibuat dengan insisi sampai ke dekat tulang
alveolar, tetapi jaringan periosteum dan jaringan ikat tetap dibiarkan
melekat ke tulang dan menutupi tulang.

Gambar 3. Gambar(A) Flap ketebalan penuh atau flap mukoperiosteal.

Gambar (B) Flap ketebalan sebagian.15

Berdasarkan peletakkan flap pasca bedah, flap dibagi menjadi non

displaced flap dan displaced flap. Nondisplaced flap merupakan suatu
flap dengan meletakkan dan menjahit flap pada posisi semula. Sedangkan

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

7
 displaced flap merupakan suatu flap dengan penjahitan lebih ke arah
apikal, koronal, atau lateral dari posisi semula.
Flap periodontal dapat dibuat di dalam mulut atau flap intraoral
maupun di luat mulut atau flap ekstraoral. Beberapa jenis flap yang
dibuat di dalam mulut meliputi flap trapezoid, flap triangular, flap
envelope, flap semilunar, dan flap pedikel. Flap trapezoid merupakan
suatu flap yang terdiri dari satu insisi horizontal di sepanjang tepi
gingiva, dan dua insisi vertikal yang menyerong pada bagian bukal
(gambar 4).16 Insisi vertikal akanberujung pada bagian interdental tepi
gingiva, sehingga tidak merusak servikal gigi tetangga pada saat proses
penyembuhan. Pembuatan insisi vertikal harus diperluas sekitar satu
sampai dua gigi dari gigi yang akan di keluarkan, dan pembuatan dasar
flap harus lebih lebar dari pada ujung flap agar suplai darah ke ujung
gingiva tidak kurang.

Gambar 4. Flap trapezoid17

Flap triangular lebih dikenal sebagai flap bentuk L. Flap ini mirip
dengan bentuk flap trapesium, tetapi perbedaannya terletak pada insisi
vertikal di bagian bukalnya. Flap triangular merupakan suatu bentuk flap
yang terdiri dari satu inisisi horizontal di sepanjang tepi gingiya dan satu
inisisi vertikal, dimana pembuatan insisi vertikal dapat berbentuk bidang
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

8
 tegak lurus maupun berbentuk serong (gambar 5). Pembuatan flap
triangular dapat digunakan untuk pembuatan flap pada bagian bukal
maupun labial pada kedua rahang. Jenis flap intraoral lainnya adalah flap
envelope. Flap envelope merupakan suatu flap yang hanya terdiri dari
satu insisi horizontal disepanjang tepi gingiva.14 Pada pembuatan flap
envelope, insisi horizontal dibuat pada bagian sulkus gingiva dan
diperluas sepanjang 4-5 gigi. (gambar 6)

Gambar 5. Flap triangular17

Gambar 6. Flap envelope17

Flap semilunar merupakan suatu flap yang terdiri dari pembuatan

insisi yang membengkok.16 Pembuatan insisi ini dimulai dari lipatan
vestibular dan membentuk seperti busur dengan bagian yang cembung
mengarah ke gingiva tidak bergerak. Penjahitan akan lebih baik apabila
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

9
 dasar flap berada pada 2-3 mm di atas pertemuan gingiva bergerak dan
tidak bergerak. Ujung dari masing- masing insisi harus diperluas minimal
satu gigi dari area gigi yang akan dikeluarkan. (gambar 7). Tipe flap
intraoral lainnya adalah flap pedikel. Flap Pedikel merupakan flap yang
digunakan untuk meningkatkan lebar gingiva cekat atau untuk menutupi
permukaan akar. Pembuatan flap pedikel bertujuan untuk memindahkan
gingiva cekat dari satu posisi ke posisi lain yang berdekatan. Flap pedikel
terdiri dari dua insisi vertikal. Flap pedikel dapat dibuat baik dibagian
bukal, lingual, atau palatal. (gambar 8)

Gambar 7. Flap semilunar17

Gambar 8. Flap pedikel pada bagian palatal17

3) Indikasi macam-macam flap

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

10
 Indikasi pembuatan flap intraoral adalah untuk setiap tindakan bedah
yang dilakukan di dalam mulut. Setiap desain flap mempunyai kegunaan
yang berbeda-beda sesuai dengan bentuknya yang bervariasi. Sebagai
contoh indikasi dari pembuatan flap mukoperiosteal adalah pada tindakan
bedah dimana terdapat kerusakan tulang yang tidak teratur dan pada
prosedur osteoplasty.12 Selain itu flap mukoperiosteal juga digunakan
pada tindakan odontektomi, reseksi akar gigi, dan keperluan implan.
Pembuatan flap mukosa digunakan apabila terdapat keadaan
periodontitis dan pada penatalaksanaan poket periodontal dimana
kedalaman poket lebih dari 6 mm. Selain itu flap mukosa juga digunakan
apabila flap akan diposisikan tidak pada posisi awalnya.
Flap mukoperiosteal dibagi menjadi beberapa jenis flap yaitu flap
trapezoid, flap triangular, flap envelope, flap semilunar, dan flap pedikel.
Indikasi pembuatan flap trapezoid adalah pada tindakan bedah dimana
akan dilakukan ekstraksi gigi yang cukup banyak, terutama ketika flap
triangular tidak memungkinkan untuk mendapatkan akses yang cukup.
Sedangkan indikasi pembuatan flap triangular antara lain untuk
pencabutan gigi dengan pembedahan, untuk bedah periapikal terutama
pada regio posterior, dan untuk bedah periradikular. Flap triangular juga
dapat digunakan untuk tindakan biopsi, kuret, eksisi, dan enukleasi.
Selain itu indikasi lain dari flap triangular adalah pada tindakan
alveoplasti, pengambilan torus, vestibuloplasti, dan implantologi, dalam
prosedur korektif atau rekonstruktif wajah akibat kelainan kongenital
atau akibat trauma juga menggunakan pembuatan flap triangular.12
Pengeluaran gigi insisivus, premolar, dan molar yang berada di
permukaan labial, bukal, palatal atau lingual, eksisi kista, dan
pengeluaran gigi impaksi merupakan indikasi dari pembuatan flap
envelope. Sedangkan flap semilunar digunakan pada tindakan
apikoektomi, eksisi kista berukuran kecil, dan pengeluaran sisa ujung
akar. Pada kasus dimana lubang oroantral terbuka, maka digunakan flap
pedikel untuk menutup lubang oroantral tersebut.18
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

11
 4) Keuntungan dan kerugian macam-macam flap
Keuntungan dari pembuatan flap trapezoid diantaranya, terciptanya
akses perluasan flap yang sempurna, sehingga memungkinkan untuk
melakukan pengeluaran satu atau dua gigi tanpa menghasilkan tegangan
pada jaringan flap.20 Dengan begitu maka penutupan flap kembali ke
posisi awal akan lebih mudah, dan proses penyembuhan jaringan lunak
menjadi lebih cepat. Kerugian dari pembuatan flap trapezoid adalah
dapat menyebabkan terjadinya resesi gingiva.
Pembuatan flap triangular dapat memberikan keuntungan berupa
persediaan darah yang cukup selama prosedur bedah dan visualisasi yang
baik. Selain itu flap triangular juga mudah dimodifikasi dengan
pembuatan insisi vertikal tambahan atau perluasan insisi horizontal. Pada
pembuatan flap triangular proses penyembuhan jaringan lunak terjadi
lebih cepat.19 Kerugian yang ditimbulkan dari pembuatan flap triangular
adalah akses yang terbatas untuk melihat akar yang panjang sehingga
dibutuhkan modifikasi serta dapat menimbulkan ketegangan yang
berlebih pada saat retraksi flap. Kerugian lain yang dapat ditimbulkan
pada pembuatan flap triangular adalah dapat menyebabkan kecacatan
atau defek pada gingiva cekat.
Ketika menggunakan flap envelope maka keuntungan yang diperoleh
dapat berupa kemudahan dalam proses pengembalian flap ke posisi awal,
sehingga proses penyembuhan jaringan lunak dapat berlangsung dengan
lebih cepat.20 Tetapi pembuatan flap envelope akan menimbulkan
kerugian, yaitu kesulitan pada saat merefleksikan flap, khususnya pada
bagian palatum. Kemudian juga terdapat resiko robeknya flap selama
prosedur bedah, kerusakan pada gingiva cekat, dan visualisasi yang
terbatas pada tindakan apikoektomi. Pada tindakan pembuangan lesi
dengan pembuatan flap envelope dapat menimbulkan kerugian berupa
terbatasnya akses untuk mecapai lesi. Selain itu apabila pembuatan flap
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

12
 envelope dilakukan pada bagian palatal, maka akan mudah menimbulkan
resiko kerusakan pembuluh darah dan saraf pada bagian palatum.
Lain lagi dengan flap semilunar yang memiliki beberapa keuntungan
yaitu cukup dengan pembuatan insisi yang kecil, sehingga memudahkan
tindakan refleksi flap. Selain itu keuntungan flap semilunar adalah tidak
menyebabkan resesi gingiva, dan tidak mengintervensi jaringan
periodontal. Karena pembuatan flap semilunar diawali pada bagian yang
menjauhi tepi gingiva, maka kerugian yang dapat ditimbulkan adalah
resiko salah perhitungan lokasi flap. Kerugian lainnya adalah akses dan
visualisasi yang terbatas.
Keuntungan dari penggunaan flap pedikel adalah pembuatan flap
yang relatif mudah, suplai darah yang baik pada flap palatal, proses
penyembuhan jaringan lunak berlangsung dengan cepat, dan dapat
digunakan untuk penutupan lesi atau fistula yang besar.21 Disamping
itukerugian dari pembuatan flap pedikel adalah sebagian tulang bekas
insisi akan terekspose dan dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk
menunggu reepitelialisasi pada bagian tulang yang terekspose. Selain itu
pada palatal flap terdapat sensasi rasa terbakar pada bagian palatal
selama proses reepitelialisasi belum sempurna.
c. Pembuangan tulang yang menghalangi erupsi gigi
Salah satu kondisi yang merupakan indikasi dilakukannya tindakan
odontektomi adalah untuk pengeluaran gigi impaksi. Gigi impaksi adalah
suatu keadaan dimana gigi tidak dapat erupsi seluruhnya atau sebagian
karena tertutup oleh tulang atau jaringan lunak atau keduanya.22 Oleh sebab
itu dalam prosedur tindakan odontektomi selalu dilakukan pembuangan
tulang yang menghalangi erupsi gigi. Setelah mula-mula dilakukan
pembuatan, refleksi, dan retraksi flap, maka tindakan berikutnya yang harus
dilakukan adalah menentukan bagian tulang yang akan diambil.
Pengambilan tulang dapat dilakukan dengan menggunakan bur tulang
yaitu fissure bur memakai handpiece dan chisel.23 Tulang yang berada diatas
permukaan oklusal, bukal, dan distal dibuang terlebih dahulu. Pengambilan
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

13
 tulang jarang dilakukan pada bagian lingual karena dapat mengakibatkan
cederanya nervus lingualis. Dalam melakukan tindakan pengambilan tulang
terdapat hal-hal yang perlu diperhatikan, diantaranya adalah pengambilan
tulang harus cukup luas dantindakan pengeburan tulang dimulai dengan
menyesuaikan letak gigi sesuai dengan jenis klasifikasi gigi impaksinya.
Pengambilan tulang tidak boleh dilakukan secara berlebihan karena dapat
menyebabkan trauma yang besar. Pengambilan tulang tidak dilakukan
dengan bur putaran tinggi atau high speed karena dapat menimbulkan panas
berlebihan yang dapat mengakibatkan nekrosis jaringan keras.
Pengambilan tulang yang dilakukan dengan bur tulang dibantu dengan
irigasi menggunakan larutan salin.23 Tujuan utama irigasi adalah untuk
mencegah nekrosis tulang akibat panas yang berlebihan dan mengurangi
trauma yang timbul, sehingga mengurangi timbulnya rasa sakit pasca bedah,
serta membersihkan daerah bedah dari darah dan kotoran.
d. Pengambilan gigi impaksi
Setelah tindakan pembuangan tulang yang menghalangi erupsi gigi
impaksi, maka akan didapatkan akses dan visualisasi yang baik untuk
pengambilan gigi impaksi. Tindakan pengambilan gigi impaksi secara utuh
dapat dilakukan dengan elevator dan tang atau forceps.21 Elevator digunakan
untuk mengungkit gigi impaksi dari soketnya, sedangkan tang digunakan
untuk menarik gigi impaksi keluar dari soketnya.23 Apabila sudah terjadi
pergeseran awal pada gigi tetapi gigi masih belum bisa dikeluarkan, maka
dilakukan tindakan separasi untuk pengambilan gigi impaksi. Dasar
pemikiran dari tindakan separasi gigi impaksi adalah menciptakan ruang
yang bisa digunakan untuk mengungkit dan mengeluarkan segmen mahkota
atau sisa akar.24 Tindakan pemotongan gigi dilakukan dengan menggunakan
bur atau chisel. Pada gigi impaksi rahang atas jarang dilakukan tindakan
pemotongan gigi, hal ini dikarenakan lapisan tulang dibagian maksila
cenderung tipis dan elastis. Tindakan pemotongan gigi pada umumnya
dilakukan pada garis servikal, karena hal ini akan memudahkan
pengambilan bagian mahkota serta mendorong bagian akar ke ruang yang
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

14
 ditempati mahkota, sehingga bagian akar menjadi mudah untuk dikeluarkan.
Setelah tindakan pemotongan gigi dilakukan maka segmen gigi yang telah
terpotong dapat dikeluarkan menggunakan elevator.
e. Penghalusan Tulang dan Irigasi Menggunakan Larutan Salin
Setelah gigi impaksi berhasil dikeluarkan, langkah berikutnya adalah
penghalusan tulang dan pembersihan daerah soket bekas bedah dari semua
debris yang ada, pecahan tulang dan kotoran lainnya. Pembersihan soket
bekas bedah dilakukan dengan irigasi menggunakan larutan salin steril.
Kegagalan dalam membersihkan daerah soket bekas bedah dapat
mengakibatkan terhambatnya penyembuhan dan terbentuknya lesi-lesi dari
sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus juga diirigasi
dengan salin. Setelah itu penghalusan tulang dilakukan dengan bur atau
kikir tulang berujung ganda.23 Sebuah mosquito hemostat dapat digunakan
untuk mengambil sisa folikel dental.
f. Penjahitan
Penjahitan terutama dilakukan untuk menstabilkan jaringan lunak
terhadap prosesus alveolaris. Tujuannya adalah menjaga flap pada posisi
yang diinginkan hingga masa penyembuhan telah berkembang mencapai
saat dimana jahitan tidak lagi diperlukan. Pada prosedur penjahitan flap
terdapat dua teknik utama yaitu teknik jahitan terputus dan teknik jahitan
kontinu.25
Teknik jahitan terputus merupakan teknik yang sering dipakai pada
tindakan bedah dentoalveolar. Dengan metode ini dibuat jahitan tunggal,
dan masing-masing jahitan diikat tersendiri dengan simpul square atau
simpul bedah. Suatu modifikasi dari jahitan terputus adalah teknik mattress,
teknik ini dapat dibedakan menjadi teknik mattress vertikal maupun teknik
mattress horizontal. Jahitan mattress horizontal dapat dibuat dengan
menyatukan dua jahitan terputus yang berdampingan, yang terletak pada
dataran yang sama dengan simpul tunggal. Pada jahitan mattress vertikal,
jahitan yang kecil dan dangkal diikuti dengan jahitanyang lebih lebar dan
dalam ditempatkan pada dataran yang sama. Teknik jahitan kontinu
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

15
 merupakan suatu penjahitan yang dibuat tanpa terputus antara jahitan
sebelum dan sesudahnya.25 Teknik jahitan ini digunakan ketika daerah yang
akan dijahit melibatkan banyak gigi.
Kesalahan umum pada penjahitan adalah menempatkan terlalu banyak
jahitan dan pengikatan yang terlalu kencang. Benang jahit merupakan benda
asing, oleh karena itu makin sedikit jahitan, maka makin kecil trauma yang
ditimbulkan. Jahitan yang diikat terlalu kencang akan menghalangi suplai
darah dan mengurangi drainase. Beberapa prinsip yang dapat digunakan
dalam penjahitan intra oral diantaranya jahitan dimulai dari bagian posterior
ke anterior, kemudian jahitan dimulai dari jaringan lunak yang tidak cekat
ke jaringan lunak yang cekat, dan apabila memungkinkan jahitan dibuat
menempel pada tulang.
Tindakan penjahitan dapat dilakukan menggunakan benang jahit yang
bisa diabsorbsi dan benang jahit yang tidak bisa diabsorbsi.26 Secara umum,
jahitan yang terletak pada permukaan luar tubuh menggunakan bahan tidak
dapat diabsorbsi, sedangkan yang terletak di bawah kulit menggunakan
benang yang dapat diabsorbsi. Tipe bahan non-absorbsi diantaranya sutera,
katun, nilon, dan baja tahan karat. Gut adalah bahan standar untuk tipe
absorbsi. Ukuran benang jahit yang biasa dipakai untuk intraoral adalah
sutera hitam 3-0, 4-0.
g. Komplikasi yang Dapat Terjadi Pasca Tindakan Odontektomi
Tindakan pembedahan dentoalveolar, khususnya tindakan odontektomi
sering menimbulkan berbagai macam komplikasi. Komplikasi yang dapat
terjadi setelah dilakukan tindakan odontektomi adalah timbulnya rasa sakit,
pembengkakan atau edema, perdarahan, dry soket atau alveolitis, cedera dan
infeksi pada jaringan lunak dan tulang, fasial abses, trismus, fraktur maksila
atau mandibula, parestesia, dan luka didaerah sudut bibir akibat elevator
ataupun tang pencabutan gigi.27 Rasa sakit pasca tindakan odontektomi
disebabkan oleh trauma jaringan keras atau cederanya tulang karena terkena
instrumen atau bur yang terlalu panas selama tindakan pengambilan tulang.

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

16
 Pembengkakan atau edema merupakan kelanjutan normal dari setiap
pencabutan dan pembedahan gigi, serta merupakan reaksi normal dari
jaringan terhadap cedera yang dialami. Keadaan ini dapat juga disebabkan
karena perdarahan yang hebat selama tindakan odontektomi dilakukan.
Edema adalah reaksi yang bersifat individual, dimana trauma yang besarnya
sama tidak selalu mengakibatkan derajat pembengkakan yang sama, baik
pada pasien yang sama atau pasien yang berbeda. Pembengkakan biasanya
mencapai puncaknya pada hari ke 2 sampai hari ke 3 setelah pembedahan
dan akan mereda pada hari ke 4 sampai hari ke 7.28
Di dalam rongga mulut, perdarahan dapat berasal dari jaringan lunak
maupun dari tulang. Perdarahan pasca tindakan odontektomi dibedakan
menjadi perdarahan primer, perdarahan intermediate atau perdarahan
rekuren, dan perdarahan sekunder. Perdarahan primer merupakan
perdarahan spontan yang terjadi setelah tindakan pembedahan dan
penjahitan. Apabila perdarahan primer ini tidak berhenti dalam selang waktu
4-5 menit setelah tindakan bedah, maka perdarahan tersebut harus segera
ditangani sebelum mengancam keselamatan jiwa pasien. Perdarahan
intermediate merupakan perdarahan yang terjadi dalam kurun waktu kurang
dari 24 jam pasca tindakan pembedahan. Hal ini dapat disebabkan karena
selama tindakan bedah tekanan darah pasien mungkin telah turun akibat
semi-syok, sehingga perdarahan tersebut terhenti. Selanjutnya ketika
tekanan darah kembali normalyaitu dimana kondisi pasien telah pulih, maka
dapat terjadi perdarahan kembali. Perdarahan sekunder merupakan suatu
keadaan dimana terjadi perdarahan di atas 24 jam setelah tindakan
pembedahan. Perdarahan sekunder biasanya terjadi akibat infeksi dari
bakteri yang menghancurkan bekuan darah atau mengulserasi dinding
pembuluh darah.5
Dry socket atau alveolitis merupakan salah satu komplikasi yang paling
umum terjadi pasca tindakan odontektomi gigi molar ketiga. Hal ini ditandai
dengan rasa sakit berdenyut yang parah dan biasanya dimulai dari hari ke 3
sampai hari ke 5 pasca operasi.5 Pada pemeriksaan klinis terlihat alveolus
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

17
 yang terbuka, terselimuti kotoran, dan dikelilingi peradangan gingiva. Pada
umumnya juga akan ditemukan kebersihan mulut yang kurang atau buruk.
Alveolitis merupakan suatu keadaan dimana terjadi hilangnya bekuan darah
dari soket akibat lisis, mengelupas atau keduanya. Keadaan ini disebabkan
oleh adanya kontaminasi bakteri seperti streptococcus pada tulang alveolar.
Tereksposenya dinding soket terjadi karena gangguan sistem pembentukan
bekuan darah dan digantikan oleh pembentukan jaringan granulasi.
Cedera jaringan lunak yang paling umum adalah lecet atau robek dan
luka bakar atau abrasi. Lecet sering diakibatkan oleh retraksi yang
berlebihan atau pembuatan flap yang kurang besar. Sedangkan luka bakar
atau abrasi seringkali merupakan akibat dari tertekannya bibir dalam
kedaaan teranestesi oleh pegangan handpiece dari bur tulang. Robeknya
mukosa sering terjadi pada tepi tulang atau pada tempat penyambungan tepi-
tepi flap.
Trismus dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuan membuka mulut
akibat spasme otot pengunyahan. Trismus yang persisten pasca tindakan
odontektomi jarang terjadi, tetapi merupakan komplikasi yang paling
ditakuti. Penyebab trismus yang paling sering adalah infeksi, yang
termanifestasi sebagai miositis kronis. Miositis kronis merupakan radang
dari otot-otot pengunyahan, terutama otot masseter. Keadaan ini ditandai
dengan pembukaan interinsisal biasanya tidak lebih dari 15-20 mm.
Komplikasi lainnya adalah terjadinya fraktur pada mandibula, hal ini
biasanya terjadi akibat penggunaan elevator dengan kekuatan berlebihan.
Untuk menentukan adanya fraktur diperlukan pengambilan foto rontgen
ekstraoral seperti foto panoramik atau foto oblik lateral.
Parestesia merupakan komplikasi berupa rasa baal atau kesemutan yang
dirasakan pada bagian tertentu dari wajah, yang dapat bersifat sementara
atau menetap.29 Hal ini dikarenakan adanya trauma yang mengenai nervus
alveolaris inferior, nervus lingualis atau nervus mentalis. Peradangan dan
infeksi disekeliling nervus juga dapat mengakibatkan parestesi. Beberapa
penyebab cedera pada nervus alveolaris inferior dan nervus lingualis pasca
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

18
 saat tindakan odontektomi adalah kekurang hati-hatian saat pemotongan
jaringan lunak menggunakan skalpel selama prosedur pembuatan flap,
penetrasi jarum suntik yang langsung mengenai syaraf, dan kesalahan teknik
pemotongan tulang dibagian lingual. Selain itu kekurang hati-hatian saat
pemotongan gigi dan pembuangan tulang dengan bur, serta fragmen akar
yang terdorong ke dalam kanalis mandibularis juga dapat menimbulkan
cedera pada nervus aleveolaris inferior.
Secara klinis kerusakan nervus alveolaris inferior ditandai dengan rasa
baal yang menetap, panas, kesemutan, bahkan rasa sakit yang dapat terjadi
di daerah sudut mulut, di bibir bawah satu sisi, di dagu, di mukosa bagian
dalam dari bibir, atau di gingiva bagian labial. Kerusakan pada nervus
lingualis menyebabkan hilangnya sensasi kecap lidah di bagian dorsal dan
ventral sisi yang terkena dan di mukosa gusi bagian lingual. Komplikasi
berupa parestesia pada umumnya dirasakan pasien beberapa hari setelah
dilakukan tindakan odontektomi gigi molar ketiga rahang bawah.30
h. Kerusakan jaringan lunak pasca tindakan odontektomi
Suatu tindakan odontektomi tidak dilakukan dengan hati-hati atau tidak
dilakukan dengan prosedur yang tepat, maka dapat mengakibatkan
timbulnya suatu kerusakan jaringan lunak. Kerusakan jaringan lunak pasca
tindakan odontektomi seringkali disebabkan karena pembuatan desain flap
yang tidak tepat. Kesalahan pemilihan desain flap yang tepat dalam suatu
tindakan odontektomi dapat menyebabkan terjadinya dehiscence,
terbentuknya abses, terbentuknya hematoma, nekrosis jaringan flap dan
jaringan lunak disekitar daerah bedah, serta terbentuknya poket.19
Dehiscence merupakan suatu keadaan terbukanya kembali jaringan flap
setelah dilakukan prosedur penjahitan. Hal ini sering terjadi pada pembuatan
flap yang membutuhkan penjahitan intersulcular yang cukup banyak dimana
jahitan ini akan mudah terlepas atau terbuka selama proses mastikasi karena
terjadi penambahan tekanan oklusi pada daerah penjahitan. Selain itu
dehiscence juga dapat terjadi pada suatu keadaan dimana terdapat jahitan
yang diikat terlalu kencang atau pada keadaan dimana terdapat kesalahan
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

19
 pada teknik penjahitan. Dengan terjadinya dehiscence maka proses
penyembuhan primer tidak dapat terjadi. Selain itu apabila terjadi
dehiscence maka pasien harus menjaga kebersihan mulutnya dengan lebih
baik dan hati-hati karena jaringan yang telah terbuka tersebut akan lebih
mudah terkontaminasi oleh debris atau kotoran lainnya sehingga dapat
menimbulkan terbentuknya abses pada jaringan lunak dan meningkatkan
resiko terjadinya osteitis pada tulang alveolar.19
Hematoma merupakan suatu keadaan dimana terjadi perdarahan di
dalam jaringan. Terjadinya hematoma dapat disebabkan oleh penjahitan
yang terlalu kencang, yang mengakibatkan proses drainase pasca penjahitan
tidak dapat berlangsung dengan baik sehingga aliran darah yang seharusnya
mengalir ke luar jaringan flap menjadi terhambat dan berkumpul di dalam
jaringan di bawahnya. Selain itu hematoma juga dapat diakibatkan oleh
inadekuat hemostasis, late bleeding, dan penggunaan obat antikoagulan.
Nekrosis jaringan flap serta nekrosis jaringan lunak disekitar daerah
bedah terutama diakibatkan karena kurangnya suplai darah selama tindakan
odontektomi berlangsung. Selain itu dapat juga diakibatkan oleh kekurang
hati-hatian dalam penggunaan isntrumen, pengunaan bur tulang yang tidak
disertai dengan irigasi sehingga menimbulkan panas yang berlebihan.
Setiap tindakan insisi sulkular merupakan suatu gangguan atau
intervensi terhadap ligamen periodontal dan hal ini dapat mangakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan periodontal. Terutama pada kasus dimana
terdapat jaringan gingiva berkeratin yang cukup tipis disekitar gigi molar
kedua, apabila dalam kondisi tersebut dilakukan pembuatan insisi sulkular
maka dapat terjadi kehilangan gingiva cekat dan dapat pula mengakibatkan
terbentuknya poket disekitar gigi molar kedua.

B. Modifikasi Flap Triangular

1. Tujuan Modifikasi Flap Triangular
Dalam tindakan pembedahan, tindakan pembuatan flap merupakan hal
yang penting untuk diperhatikan. Pembuatan flap yang baik akan menentukan
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

20
 kesuksesan dari suatu tindakan bedah dan mempercepat proses penyembuhan
luka. Tindakan odontektomi seringkali diawali dengan pembuatan flap
berbentuk triangular. Pembuatan flap triangular pada umumnya melibatkan
jaringan lunak disekitar daerah bedah. Beberapa kerugian yang ditimbulkan
pada pembuatan flap triangular adalah akses yang terbatas dalam melihat akar
yang panjang, menimbulkan ketegangan yang berlebih pada saat retraksi flap,
serta dapat menyebabkan kecacatan atau defek pada gingiva cekat. Di samping
itu pembuatan flap triangular dalam tindakan odontektomi juga dapat
mengakibatkan terbentuknya poket gingiva pada bagian distal gigi molar
kedua.31
Nekrosis jaringan lunak juga merupakan salah satu kerugian dari
pembuatan flap triangular, hal ini disebabkan karena kurangnya suplai darah
selama prosedur bedah. Untuk mengatasi kerugian-kerugian tersebut maka
dibuatlah suatu modifikasi flap triangular yang bertujuan untuk mencegah
kerusakan jaringan lunak disekitar daerah bedah, mendapatkan suplai darah
yang cukup, serta meminimalisasi komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi
pasca tindakan odontektomi. Dengan didapatkan suplai darah yang cukup,
maka proses penyembuhan jaringan lunak pasca tindakan odontektomi juga
dapat terjadi dengan cepat.
2. Keuntungan dan Kerugian Modifikasi Flap Triangular
Keuntungan dari modifikasi flap triangular diantaranya meningkatkan
vaskularisasi jaringan flap, mengurangi insidensi dehiscence pasca penjahitan,
mencegah timbulnya tarikan yang berlebihan pada jaringan flap selama
prosedur penjahitan, dan mencegah timbulnya hematoma pasca tindakan
odontektomi.19 Keuntungan lainnya adalah adanya dukungan tulang pada
proses pengembalian flap dan dapat mencegah terjadinya resesi gingiva yang
hebat.
Selain itu modifikasi flap triangular memberikan keuntungan berupa
terciptanya lapangan pandang dan aksesibilitas yang lebih baik, sehingga
prosedur tindakan odontektomi juga dapat berlangsung lebih cepat.32 Apabila
waktu yang dibutuhkan untuk tindakan odontektomi dapat dipersingkat maka
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

21
 prevalensi kerusakan tulang alveolar juga akan berkurang. Hal ini disebabkan
karena setiap tindakan pembuatan flap mukoperiosteal akan meningkatkan
aktivitas osteoklas pada area pembuatan flap, sehingga dapat meningkatkan
prevalensi kehilangan tulang alveolar.
Pembuatan modifikasi flap triangular juga memberikan keuntungan
kepada operator berupa pencegahan atas terbentuknya poket gingiva pada gigi
molar kedua, sedangkan kerugian dari modifikasi flap triangular adalah resiko
timbulnya defek pada gingiva cekat.
3. Cara pembuatan Modifikasi Flap Triangular
Pembuatan flap triangular dalam tindakan odontektomi dapat dilakukan
menggunakan dua teknik modifikasi. Modifikasi pertama dalam pembuatan
flap triangular dilakukan dengan melibatkan jaringan periodonsium dari gigi
molar kedua hanya dibagian tepi distofacial mahkotanya. Pada pembuatan
modifikasi flap triangular yang kedua, jaringan periodonsium dari gigi molar
kedua ikut terlibat hampir seluruhnya, tetapi tidak sampai ke papila interdental
di bagian mesial gigi molar kedua.
Pembuatan modifikasi flap triangular yang pertama adalah dengan
membuat insisi horizontal dari ramus mandibula ke tepi distobukal mahkota
gigi molar kedua. Pembuatan insisi pada pembuatan modifikasi flap triangular
pertama dilakukan secara kontinu melewati seluruh jaringan lunak yang ada
sampai ke bagian tulang alveolar. Kemudian dilanjutkan dengan pembuatan
garis insisi tegak lurus atau miring ke vestibular mandibula sampai melewati
batas mukogingival. (Gambar.9a) Pada pembuatan modifikasi flap triangular
yang pertama, papila gigi molar kedua hanya tersentuh dibagian distal saja.
Cara pembuatan modifikasi flap triangular yang kedua adalah dengan
membuat insisi horizontal dari ramus mandibula ke tepi distobukal mahkota
gigi molar kedua, kemudian dilanjutkan dengan pembuatan insisi sulkular
mulai dari tepi distobukal molar kedua, diperpanjang sampai ke titik tengah
sulkus bukal dari gigi molar kedua, lalu diikuti oleh insisi serong ke arah
mesial sampai melewati batas mukogingival tanpa memotong papila
interdental.33 (Gambar.9b)
Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

22
 Gambar 9. Modifikasi flap triangular teknik pertama34

Gambar 10. a. modifikasi flap triangular teknik kedua,34

b. flap triangular tanpa modifikasi35

Modifikasi Flap Triangular sebagai Cara Mengurangi Kerusakan Jaringan Lunak Pasca Tindakan Odontektomi Gigi Molar Tiga Bawah
Han Cicilia Harman

23