PEMERINTAH PROV

PUSAT PE
Jl.Merdeka Selatan no
(021) 34533

No. Dokumen : PPKP/CM-02/ADMEN/MEI/2019

Satpelkes :
Nama Ruangan :

NO. NAMA BARANG KET

1 2 3 4
Baik
1 Kurang Baik
Rusak
Baik
2 Kurang Baik
Rusak
Baik
3 Kurang Baik
Rusak
Baik
4 Kurang Baik
Rusak
Baik
5 Kurang Baik
Rusak
Baik
6 Kurang Baik
Rusak
NO. NAMA BARANG KET
1 2 3 4
Baik
7 Kurang Baik
Rusak
Baik
8 Kurang Baik
Rusak
Baik
9 Kurang Baik
Rusak
Baik
10 Kurang Baik
Rusak
Baik
11 Kurang Baik
Rusak
Baik
12 Kurang Baik
Rusak
Baik
13 Kurang Baik
Rusak
Baik
14 Kurang Baik
Rusak
Baik
15 Kurang Baik
Rusak
Baik
16 Kurang Baik
NO. NAMA BARANG KET
16 1 2 3 4
Rusak
Baik
17 Kurang Baik
Rusak
Baik
18 Kurang Baik
Rusak
Baik
19 Kurang Baik
Rusak
Baik
20 Kurang Baik
Rusak
INTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN PEGAWAI
ka Selatan no.8-9 Blok E Lantai 2,Telp. (021) 3823366 Faks
(021) 3453351, Jakarta Pusat Kode Pos 10110
FORM CHECKLIST ALAT KESEHATAN
No. Revisi :

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jakarta,
Penanggung Jawab Ru
 Tanggal berlaku : 09 MEI 2019

Bulan :

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

nanggung Jawab Ruangan