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Nama : Jenis Kelamin :L/P No. DMK : .............................

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Umur : ........... Tahun ............ Bulan Berat : ........... Kg Ruang : ............................. Lembar ke : .............................

Nama Lama pemberian Tanggal


Antibiotik &
Dosis Regimen
Pemberian Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr.

Tx Profilaxis Jam:

Tx Empiris Jam:

Tx Definitif Jam:

Informasi: T.T. Dr. : Jam:

Jam:
T.T. Apt. :
Jam:

Nama Lama pemberian Tanggal


Antibiotik &
Dosis Regimen
Pemberian Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr. Jam Pr.

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Dosis Regimen
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Tx Empiris Jam:

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