CEK LIST DOKUMEN PMKP

STD EP DOKUMEN YA TIDAK

Kebijakan Perencanaan PMKP

1. Ѵ
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP

Kebijakan monitoring program PMKP

2. Ѵ
Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP

PMKP 1 Ketentuan mekanisme pengawasan program PMKP

3. Ѵ
Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP

Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik

4. Ѵ
Dokumen laporan program PMKP dari direktur RS ke pemilik

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukkan ke buku pedoman
Ѵ
PMKP (PMKP 2)

Komite PMKP / Komite Mutu / Tim KPRS Ѵ

1.
Notulen rapat komite PMKP / Komite Mutu / Tim KPRS Ѵ

2. Program PMKP Ѵ

Program PMKP terdiri dari minimal :

- PPK dan clinical pathway Ѵ

3. - Indikator area klinis, manajerial dan sasran keselamatan pasien Ѵ

PMKP 1.1 - Insiden keselamatan pasien Ѵ

- Risiko Manajemen Klinis Ѵ

Program PMKP koordinasi dengan :

- Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1) Ѵ

4.
- Penilaian kinerja ( TKP 3.4 EP 2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP 1) Ѵ

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI Ѵ

5. Program PMKP Ѵ

SK Penetapan pengukuran pengukuran / indikator prioritas : lihat PMKP 3.1,

1. Ѵ
3.2, 3.3

PMKP 1.2
CEK LIST DOKUMEN PMKP

STD EP DOKUMEN YA TIDAK

Sk penetapan prioritas yang diperbaiki : bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
2. Ѵ
untuk dibuatkan PPK dan clinical pathway
PMKP 1.2
3. SK penetapan bahwa SKP merupakan prioritas Ѵ

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1,2,3 bisa dijadokan satu, penetapan

prioritas bisa dijadikan satu di buku pedoman
Sistem manejemen data (ketentuan pengelolaan data dan indikator mutu / SPM
1. Ѵ
RS
PMKP 1.3
2. Softwere untuk analisa data Ѵ

Kebijakan / ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program

1. Ѵ
PMKP termasuk publikasi data dan media yang digunakan

PMKP 1.4 Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan
2. Ѵ
pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

3. Dokumen pelaksanaan komunikasi termasuk SKP Ѵ

1. Program Diklat PMKP Ѵ

PMKP 1.5 2. CV nara sumber diklat PMKP Ѵ

3. Bukti diklat PMKP : undangan, daftar hadir, materi Ѵ

Pedoman PMKP, sistematikanya : Ѵ

- Pendahuluan Ѵ

- Latar Belakang Ѵ

- Tujuan Ѵ

- Pengertian Ѵ

- Kebijakan Ѵ

1. - Pengorganisasian Ѵ

- Kegiatan PMKP Ѵ
PMKP 2
- Metode Ѵ

- Pencatatan dan Pelaporan Ѵ

- Monitoring dan Evaluasi Ѵ

- Penutup Ѵ
 PMKP 2

CEK LIST DOKUMEN PMKP

STD EP DOKUMEN YA TIDAK

Pedoman PM bisa terpisan dengan KPrs, bisa dijadiakn satu

2. Kegiatan PM sesuai dengan elemen yang ada di maksud dan tujuan Ѵ

3. Indikator - indikator yang ditetapkan Ѵ

4. Laporan program PMKP Ѵ

1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan 5 protokol klinis Ѵ

2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan protokol klinis Ѵ

PMKP 1.2
3. Bukti Implementasi 5 PPK, 5 CP dan 5 protokol klinis Ѵ

4. Hail audit penerapan PPK, CP dan protokol klinis Ѵ

Program PMKP : Lihat sasaran program area klinis, manajerial dan sasaran
PMKP 3 1. Ѵ
keselamatan pasien

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai pimpinan RS ->
2. Ѵ
lihat di buku pedoman PMKP

1. Penempatan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator Ѵ

2. 5 Indikator dari JCI Ѵ

3. Dasar pemilihan indikator -> sains dan bukti -> lihat profil indikator Ѵ
PMKP 3.1
4. Indikator yang dipilih -> struktur, proses dan hasil -> lihat profil indikator Ѵ

5. Profil indikator Ѵ

6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat PMKP 4) Ѵ

Penetapan indikator di 9 area manajerial, minimal setiap area manajerial 1

1. Ѵ
indikator

2. Dasar pemilihan indikator -> sains dan bukti -> lihat profil indikator Ѵ

PMKP 3.2
3. Indikator yang dipilih -> struktur, proses dan hasil -> lihat profil indikator Ѵ

4. Profil indikator Ѵ

5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat PMKP 4) Ѵ

1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP Ѵ

PMKP 3.3 2. Program PMKP -> lihat kegiatan ->indikator SKP Ѵ

CEK LIST DOKUMEN PMKP

PMKP
STD3.3 EP DOKUMEN YA TIDAK

3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat PMKP 4) Ѵ

1. - SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data Ѵ

- Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL Ѵ

PMKP 4 2. CV petugas pengumpul data dan analisa data Ѵ

3. Hasil analisis data dengan metode statistik Ѵ

4. Laporan hasil analisis Ѵ

1. Lihat profil indikator Ѵ

PMKP 4.1
2. Analisis sesuai dengan frekuansi yang ditetapkan di profil indikator Ѵ

1. Hasil analisis berdasarkan trend RS Ѵ

2. Hasil analisis yang dibandingkan dengan RS lain Ѵ

PMKP 4.2
3. Hasil analisis yang dibandingkan dengan standart Ѵ

4. Hasil analisis yang diabndingkan dengan praktik yang baik Ѵ

1. Kebijakan dan prosedur validasi data / SPO validasi data Ѵ

PMKP 5
2. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh) Ѵ

1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik Ѵ

PMKP 5.1
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik Ѵ

1. Definisi operasional sentinel Ѵ

2. Panduan / SPO melakukan RCA Ѵ

PMKP 6
3. Hasil analisis RCA Ѵ

4. RTL dari RCA Ѵ

1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan Ѵ

2. Hasil analisis reaksi transfus Ѵ

3. Hasil analisis reaksi obat Ѵ

PMKP 7 4. Hasil analisis kesalahan obat Ѵ

CEK LIST DOKUMEN PMKP

PMKP
STD 7 EP DOKUMEN YA TIDAK

5. Hasil analisis ketidakcocokan diagnosa pra dan pasca operasi Ѵ

6. Hasil analsiis KTD selama sedasi moderat atau dalam anastesi Ѵ

7. Hasil analisis kegiatan lainnya Ѵ

1. Tetapkan definisi KNC (definisi operasional KNC) Ѵ

2. Tetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC Ѵ

PMKP 8
3. SPO pencatatan dan pelaporan Ѵ

4. Hasil analisis dan tindak lanjut Ѵ

1. Program PMKP Ѵ

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP Ѵ

PMKP 9
2. Hasil perbaikan di area prioritas -> lihat PMKP 2.1 Ep 4, PMKP 4 Ѵ

3. Laporan Perbaikan yang sudah dilakukan Ѵ

1. Hasil PSA / PDCA dia area prioritas (PMKP 2.1,3.1,3.2,3.3) Ѵ

2. Komite PMKP / komite mutu / Tim KPRS, PIC data Ѵ

PMKP 10 3. Laporan PMKP -> Capaian indikator mutu Ѵ

4. Hasil PDSA / PDCA Ѵ

5. Laporan kegiatan Ѵ

1. Manajemen Risiko Klinis Ѵ

PMKP 11 2. FMEA Ѵ

3. RTL dan FMEA Ѵ

TOTAL 66 38
NILAI KETERANGAN

undangan absensi notulen ada

di dr Indra

ada di buku pedoman pmkp

ada di buku pedoman pmkp

ada di buku pedoman pmkp

OK

undangan absensi & notulen

OK

Menjadi 1 program PMKP

belum dibuat

ada di buku pedoman pmkp

NILAI KETERANGAN

belum ada SK dan pedoman

klinis, cp

ada di buku pedoman pmkp

spss & excel

pedoman pmkp sesuai dengan

BAB penyusunan dokumen
Akreditasi
NILAI KETERANGAN

data sesuai dengan penetapan

indikator

harus dirapatkan kembali oleh

komdik, gizi, keperawatan, &
farmasi

ADA DI PEDOMAN PMKP

NILAI KETERANGAN

KPRS BELUM BERJALAN

menyesuaikan dengan unit

on progress

menyesuaikan dengan SPM

2008 dulu

draft

ada dipedoman KPRS

draft

LAPORAN BANK DARAH

LAPORAN IKP
NILAI KETERANGAN

on proggres

laporan PMKP

ADA DI BUKU PANDUAN

KESELAMATAN PASIEN
ADA DI BUKU PANDUAN
KESELAMATAN PASIEN
REVISI SESUAIKAN
DENGAN UNIT

SURVEI HARIAN UNIT

REVISI PDCA

panduan

63.46%
NO NAMA DOKUMEN
SK PEMBENTUKAN KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN
SK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
SK PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KMKP
PEDOMAN PMKP
PROGRAM PMKP
 Template - Rumah Sakit

Standar No urutElemen Penilaian Nilai Capaian PMKP

PMKP. 1. 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun 10 20.45%
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam 10

pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

3 Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau 10

mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

4 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10

dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola
(governance)

PMKP. 1.1. 1 Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program 10

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10

meliputi seluruh organisasi
3 Program menangani sistem dari organisasi, peranan 10
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

4 Program menangani koordinasi dari semua komponen 10

dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat
juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)

5 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10

menerapkan pendekatan sistematik
PMKP. 1.2. 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam 10
kegiatan evaluasi
2 Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam 0
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan 10
sebagai salah satu prioritas
PMKP. 1.3. 1 Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain 0
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi

2 Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari 10

evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada

PMKP. 1.4. 1 Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan 0

pasien di sampaikan kepada staf
 2 Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran 0
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3 Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal 0
mematuhi sasaran keselamatan pasien
PMKP. 1.5. 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan 10
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

2 Seorang individu yang berpengetahuan luas 10

memberikan pelatihan
3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari 10
pekerjaan rutin mereka
PMKP. 2. 1 Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program 10
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi

2 Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i 0

digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi

3 Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah 10

pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang
proses telah berjalan baik.

4 Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur 10

proses yang sedang berjalan
PMKP. 2.1. 1 Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis

2 Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek

klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan

3 Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical

pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan

4 Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana

penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil (outcomes)

PMKP. 3. 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

penilaian dan peningkatan
2 Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3 Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah
sakit yang berlaku.
PMKP. 3.1. 1 Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk
setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud
dan Tujuan.

2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator

international library (JCI) harus dipilih.
3 Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu ”
(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.

4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap indikator
6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

PMKP. 3.2. 1 Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci

untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.

2 Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu ” dan ”bukti ”

(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang
dipilih

3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk

setiap penilaian
5 Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

PMKP. 3.3. 1 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2 Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-

area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I
sampai VI

3 Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
PMKP. 4. 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi
informasi
2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses

3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
 4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat
juga TKP.3.4, EP 2)

PMKP. 4.1. 1 Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji
2 Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
PMKP. 4.2. 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit
2 Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis, bila ada kesempatan
3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila
memungkinkan
4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

PMKP. 5. 1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2 Rumah sakit punya proses validasi data secara internal

yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)
dari Maksud dan tujuan.

3 Proses validasi data memuat paling sedikit indikator

yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

PMKP. 5.1. 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data

yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya (outcome).

2 Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi

dari segi validitas dan reliabilitasnya.
PMKP. 6. 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian
sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan

2 Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA ’

terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas
waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3 Kejadian dianalisis bila terjadi

4 Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
berdasarkan hasil RCA
PMKP. 7. 1 Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika
terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan
dari KTD

2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,

dianalisis
 3 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4 Semua kesalahan obat (medication error) yang

signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis
pra dan pasca operasi dianalisis
6 KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam
dan anestesi dianalisis
7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
dianalisis
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2 Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

3 Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan

pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)

4 Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi

KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
PMKP. 9. 1 Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten
untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3 Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang

dicapai dan mempertahankannya.
PMKP.10. 1 Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)

2 Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan

untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau
diberikan.

3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng
6 Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya

7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

PMKP.11. 1 Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.

2 Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan

dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko

3 Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.