BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Data Biografi
Nama : Ny. M
Tempat & Tanggal Lahir : Palangka Raya, 31 Oktober 1962
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Menikah
TB/BB : 151 cm/65 kg
Penampilan : Tampak rapi, bersih, rambut beruban.
Alamat : Jl. Perkutut No.54
Orang Dekat Yang Dihubungi : Keluarga
Hubungan dengan Lansia : Anak
Alamat : Jl. Perkutut No.54

3.1.2 Riwayat keluarga

1. Susunan Anggota Keluarga
Susunan anggota keluarga
No Nama Jenis Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
1. Tn.M L KK SMA - (Alm)
2. Ny.M P Istri PT PNS (Guru) Hidup
3. Ny.E P Anak PT Pegawai Hidup
4. Ny.Y P Anak PT PNS Hidup
5. Tn. H L Anak SMA - Hidup

2. Genogram
Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

Ny.M mengatakan bahwa dirinya memiliki 7 saudara dari orang tuanya,

semua saudara sudah bersama keluarga masing-masing, Ny.M sudah menikah,
Ny.M memiliki 3 orang anak kandung 2 Perempuan dan 1 laki-laki.
Tipe/Bentuk Keluarga : Older Family

3.1.3 Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini : PNS (Guru)
Alamat Pekerjaan : Jln. Rajawali Induk
Berapa jarak dari rumah : ± 100 m
Alat Transportasi : Motor
Pekerjaan Sebelumnya :-
Sumber Pendapatan dan Kecukupan : Pendapatan Cukup

3.1.3 Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Ny.M tinggal di rumah bersama Anak. Tipe tempat tinggal Ny.M permanen
dan berjumlah 2 kamar.Kondisi tempat tinggal klien cukup bersih, pencahayaan
baik, ventilasi cukup dan tidak pengap. Jumlah orang yang tinggal 5 orang yang
terdiri dari Ny.M, anak pertama dan 3 orang cucu. Tetangga terdekat klien adalah
saudaranya.
3.1.4 Riwayat Rekreasi
 Klien sering berada di rumah, hobby berkebun, kegiatan Ny.M dirumah
adalah bersih-bersih pekarangan depan rumah dan kebun belakang rumah.

3.1.5 Sistem Pendukung

Jarak dari RS Doris Sylavanus ke rumah Ny.M ± 6 Km, Klinik Terdekat ±
1 km.

3.1.6 Diskripsi Kekhususan

Kebiasaan dirumah selalu berdoa sebelum memulai kegiatan. Sebelum dan
sesudah makan selalu berdoa.

3.1.7 Status kesehatan

1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :klien memang
menderita Hipertensi selama setahun ini.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
3. Tidak penah dirawat dirumah sakit atau ada penyakit sebelumnya yang
mengakibatkan rutin berobat.
Keluhan utama : Ny.M mengatakan kepala terasa pusing bila terlalu banyak
aktivitas. P: Nyeri Q:berputar R: Kepala S: Skala 6 T: Saat beraktivitas
Status Imunisasi : (catat tanggal terbaru)
Tetanus, difteri: tidak ada, Influenza: tidak ada, Pneumothoraks: tidak ada
Alergi : (catat agen dan reaksi spesifik)
1. Obat-obatan: Tidak ada alergi
2. Makanan: Ikan laut dan telur
3. Faktor lingkungan: Tidak ada
Penyakit yang diderita : Hipertensi
3.1.8 Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (ADL)
Indeks Katz Ny.M adalah A (kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi).

3.1.9 Data penunjang

 Setiap hari klien rutin minum Obat Amlodipine 1x1 obat untuk
mengontrol tekanan darah.
Keadaan Umum :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, pupil isokor, TTV : TD :
160/80 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Suhu : 36,4ºC, RR 20 x/mnt. Akral : hangat,
merah, lembab. CRT :<2 detik, konjungtiva : tak tampak anemis, sklera normal.
Kulit normal, turgor kulit elastis.
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye :4, Verbal : 5, Motorik : 6.
Tanda-Tanda Vital :Nadi : 88x/mnt, RR : 20x/menit, TD : 160/80 mmHg.
Sistem Kardiovaskuler : Tekanan darah klien 180/80 mmHg.
Sistem Pernafasan : RR : 24x/menit, bentuk thorax simetris,tidak ada
bunyi nafas tambahan.
Sistem Integumen : Kulit tampak keriput, elastisitas kulit berkurang,
warna kulit kuning langsat.
Sistem Perkemihan : BAK ±3x sehari
Sistem :Tidak ada gangguan pada otot kaki dan tangan, saat
Muskuluskeletal di lakukan pengkajian klien tidak ada mengeluh
pada bagian ototnya.
Sistem Endokrin : Saat ditanyakan adakah riwayat penyakit
diabetes,klien mengatakan tidak ada, dan klien
tidak ada riwayat terkena gondok atau hipotirioid.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada mual atau muntah,
Sistem reproduksi : Menopause
Sistem Persyarafan : Tidak ada cedera kepala, tidak ada riwayat kejang.
Sistem Penglihatan : Klien menggunakan kacamata
Sistem Pendengaran : Dapat mendengar dengan baik, tidak ada keluaran
cairan.
Sistem Pengecapan : Dapat mengecap dengan baik
Sistem Penciuman : Ny.M masih mampu mencium bau dengan baik

Status Kognitif/Afektif/Sosial
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Ny.M yaitu: Fungsi
intelektual Utuh. Mini Mental State Exam (MMSE): 23, Inventaris Depresi Beck :
0 (Depresi tidak ada/Minimal), APGAR keluarga : 8.
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari

Nama klien : Ny.M Tanggal : 27 April 2021

Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :151 cm/65 kg
Agama : Kristen Protestan Gol darah: A
Pendidikan : PT
Alamat : Jl. Perkutut No.54
Skor Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
lain klasifikasikan sebagai C, D, E Atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien : Ny.M Tanggal : 27 April 2021
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :151 cm/65 kg
Agama : Kristen Protestan Gol darah: A
Pendidikan : PT
Alamat : Jl. Perkutut No.54
SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
 a 1 Tanggal berapa hari ini? Tanggal 27 April
 a 2 Hari apa sekarang ini? Hari Selasa
 3 Apa nama tempat ini? Rumah
 4 Berapa nomor telepon anda? 082136098353
 5 Berapa umur anda? 58 tahun
 6 Kapan anda lahir? 31-10-1964
7 Siapa presiden Indonesia Jokowi

sekarang?
 8 Siapa presiden sebelumnya? Susilo Bambang Yudyono
- 9 Siapa nama kecil ibu anda? Tidak tau
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
penggurangan 3 dari setiap
- 17, 14, 11, 8, 5, 2
angka baru, semua secara
menurun?
8 2 Jumlah kesalahan total : 2 Ringan

Keterangan:
Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
NILAI
KLIEN PERTANYAAN
Maks
ORIENTASI
5 4 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang?
5 3 Dimana kita : (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-
masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang
benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 4 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban,
berganti eja kata belakang) (7 kata dipilih eja dari
belakang).
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point
untuk kebenaran.
BAHASA
9 7 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1
point.
30 23

KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis.
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu
tindak lanjut)
Nilai maksimum 30 (nilai 21/ kurang indikasi ada kerusakan kognitif)
Ny.M tidak mampu berorientasi terhadap tahun, musim, tanggal, hari, dan
bulan sekarang, tetapi Ny.M mampu beregistrasi terhadap nama objek, mampu
berhitung,dan mampu mengingat nama-nama benda.
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)
Nama klien : Ny.M Tanggal : 27 April 2021
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :151 cm/65 kg
Agama : Kristen Protestan Gol darah: A
Pendidikan : PT
Alamat : Jl. Perkutut No.54

URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

Nama klien : Ny.M Tanggal : 27 April 2021

Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :151 cm/65 kg
Agama : Kristen Protestan Gol darah: A
Pendidikan : PT
Alamat : Jl. Perkutut No.54
No Uraian Fungsi Skore
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION 2
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman) saya mebicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE 1
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Penilaian: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0
 ANALISA DATA
Obyektif dan Data
No (Etiologi) (Problem)
Subyektif (Sign/Symptom)
1 DS : Klien mengeluh sering
sakit kepala dan terasa berat
dibagian belakang.
P : nyeri bertambah saat
Peningkatan tekanan Nyeri akut
beraktivitas dan berkurang vaskuler selebral
saat istirahat
Q : nyeri seperti ditusuktusuk,
R : nyeri dibagian kepala,
S : skala nyeri 6,
T : nyeri hilang timbul.
DO : Klien tampak menahan
nyeri dan memegangi kepala
TD : 160/80 mmHG
RR : 20x/menit
N : 88x/mnt
S : 36.4º C
2. DS : Klien mengatakan
belum memahami tentang
penyakit yang dideritanya Kurang terpapar Defisit
informasi Pengetahuan
DO :
- Klien tampak bingung
- Klien tidak tahu cara
pencegahan penyakit yang
dialaminya
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

2. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui kondisi
dengan peningkatan sebanyak 1x 2 jam dan 1x kunjungan 2. Lakukan pengkajian nyeri umum pasien
tekanan vaskuler serebral rumah nyeri dapat berkurang dengan secara komprehensif termasuk 2. Memantau skala nyeri
kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, yang dirasakan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu frekuensi, kualitas dan faktor 3. Mengetahui respon
penyebab nyeri, mampu presipitasi pasien
menggunakan tehnik 3. Observasi reaksi nonverbal 4. Untuk mendapatkan
nonfarmakologi untuk mengurangi dari ketidaknyamanan informasi yang jelas
nyeri, mencari bantuan). 4. Gunakan teknik komunikasi 5. Mengetahui hal-hal
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang terapeutik untuk mengetahui yang dapat
dengan menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien. meningkatkan rasa
nyeri. 5. Kontrol lingkungan yang dapat nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, mempengaruhi nyeri seperti 6. Merupakan tindakan
intensitas, frekuensi dan tanda suhu ruangan, pencahayaan untuk mencegah nyeri
nyeri). dan kebisingan. kambuh

 Menyatakan rasa nyaman setelah 6. Lakukan tindakan non 7. Merupakan tindakan

nyeri berkurang. farmakologi berupa kompres untuk mengurangi

  Tanda vital dalam rentang normal hangat dan pijatan pada kepala nyeri yang dirasakan.
7. Anjurkan pasien istirahat yang 8. Untuk mengetahui
cukup. pengaruh dari
8. Ajarkan pada klien tentang tindakan yang
pola hidup sehat seperti rajin diberikan.
olahraga, makan yang bergizi 9. Untuk menjaga dan
dan istirahat yang cukup mempertahank an
9. Mengonsultasikan pada dokter kesehatan pasien.
tentang obat yang diberikan
pada pasien.

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

2. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Tanyakan klien dan keluarga 1. Mempermudah dalam
 berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 2 Jam dan 1x tentang pengetahuan mereka memberikan
kurang terpapar informasi kunjungan rumah klien dapat terhadap penyakit tumor buli penjelasan
memahami tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang proses penyakit 2. Meningkatkan
dengan kriteria hasil : (pengertian, penyebab pengetahuan dan
- Klien mau berpartisipasi dalam klasifikasi tanda gejala, dan mengurangi cemas
perubahan gaya hidup penanganan) pada klien dan 3. Agar pada saat ada
- Klien dapat mengerti tentang keluarga tanda dan gejala
Hipertensi 3. Jelakan pada klien dan keluarga segera ditangani
- Klien dapat menjelasskan kembali kapan harus kepelayanan 4. Mencegah keparahan
yang telah dijelaskan perawat. kesehatan penyakit
4. Diskusikan perubahan gaya 5. Mereview kembali
hidup untuk meningkatkan apakah klien dan
kesehatan dan mencegah keluarga sudah
komplikasi mengerti
5. Tanyakan kembali pengetahuan
klien dan keluarga setelah
diberikan pendidikan kesehatan
3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari /Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

 Nama perawat
Selasa 27 April 1. Mengkaji tanda-tanda vital Jam : 11.00
2021 2. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan : “Nyeri kepala
Jam : 10.00 WIB komprehensif termasuk lokasi, masih terasa bila beraktivitas”
Diagnosa 1 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas O : Tanda-tanda vital dalam batas
dan faktor presipitasi normal S : 36,6, N : 80x/menit, RR :
3. Mengbservasi reaksi nonverbal dari 20x/menit, TD : 150/80mmHg,
ketidaknyamanan
4. Menggunakan teknik komunikasi A : Masalah belum teratasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 , Elin Ria Resty
5. Mengontrol lingkungan yang dapat 5,6,7,8,9
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
6. Melakukan tindakan non farmakologi
manajemen nyeri Guided Imajery
7. Menganjurkan pasien istirahat yang
cukup.
8. Mengajarkan pada klien tentang pola
 hidup sehat seperti rajin olahraga, makan
yang bergizi dan istirahat yang cukup
9. Mengonsultasikan pada dokter tentang
obat yang diberikan pada pasien.

Selasa 27 April 1. Menanyakan klien tentang pengetahuan Jam : 12.00

2021 terhadap penyakit hipertensi S: -
Jam : 10.00 WIB 2. Menjelaskan tentang proses penyakit
Diagnosa 2 (pengertian, penyebab klasifikasi tanda O : -Klien mampu mengulang kembali
. gejala, dan penanganan) pada klien dari apa yang dijelaskan perawat Elin Ria Resty
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga
kapan harus kepelayanan kesehatan A : Masalah teratasi sebagian
4. Mendiskusikan perubahan gaya hidup
untuk meningkatkan kesehatan dan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mencegah komplikasi
5. Menanyakan kembali pengetahuan
klien dan keluarga setelah diberikan
pendidikan kesehatan.