Anda di halaman 1dari 15

KOLIK RENAL

Abdurrahim Rasyid Lubis, Fiblia


Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN
Kolik renal merupakan suatu keadaan emergensi yang sering dan penting
pada praktek kesehatan. Hal ini biasanya disebabkan oleh obstruksi dari saluran
kemih oleh karena batu. Sekitar 5-12% populasi akan menderita batu saluran
kemih selama hidup. Biasanya pada usia 30-60 tahun dengan rata-rata 3x lebih
sering pada laki-laki. Angka kekambuhan sekitar 50% selama 10 tahun. Gejala
klasik dari kolik renal akut yaitu: nyeri yang menjalar dari pinggang ke paha dan
disertai hematuria mikroskopis (85%), warna urin tidak jernih, mual dan muntah.
Sekitar 2 juta penduduk USA mengalami batu saluran kemih (BSK). Pada tahun
2000, biaya yang dihabiskan oleh karena kondisi ini sekitar 2,1 juta dollar. 1,2,3

PEMBAHASAN
Definisi
Kolik renal berasal dari dua kata yaitu kolik dan renal. Kolik adalah
merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga yang umumnya
disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga tersebut. Nyeri ini timbul oleh
karena hipoksia, dirasakan hilang timbul, dapat disertai mual dan muntah.
Sedangkan renal adalah ginjal. Kolik renal adalah suatu nyeri hebat pada
pinggang yang disebabkan oleh karena batu di ureter atau di Pelvic Ureter
Junction (PUJ) (urolithiasis). 1,4
Epidemiologi
Insiden tahunan sekitar 1-2 kasus /1000 orang. Risikonya lebih tinggi 3
kali pada laki-laki dibanding perempuan. Risiko rata-rata 5-12% dari total
populasi yang menderita BSK di USA. Frekuensi berulang kolik renal ini pada
pasien yang telah menderita batu ginjal yaitu sekitar 60-80% atau rata-rata 50%
setelah 10 tahun.Penyakit ini sering pada kulit putih dan pada iklim tropis. Risiko
menderita BSK pada riwayat keluarga penderita BSK 3 kali lebih besar. 1,5

1
Etiologi
Penyebab kolik ginjal yaitu :
a. Batu Ginjal
1) Kalsium oksalat 70% kasus, kalsium posfat dan kombinasi kalsium
oksalat dan posfat
2) Batu asam urat 10%
3) Sturvit 15 %
4) Sistin 1%
b. Penyebab lain :
1) Papila ginjal yang rusak (diabetes, penyakit sel sabit)
2) Kolik akibat bekuan darah (diastesis perdarahan)
3) Kolik akibat tumor. 2,4

Patofisiologi
Mekanisme nyeri yang berasal dari ginjal terdiri dari dua tipe yaitu kolik
renal dan non kolik renal. Kolik renal terjadi oleh karena peningkatan tekanan
dinding dan peregangan dari sistem genitourinary. Non kolik renal disebabkan
oleh karena distensi dari kapsul renal. Secara klinis sulit untuk membedakan
kedua tipe ini. Peningkatan tekanan pelvis renal oleh karena obstruksi berupa batu
akan menstimulasi sintesis dan pelepasan prostaglandin yang secara langsung
menyebabkan spasme otot ureter. Serta kontraksi otot polos ureter ini akan
menyebabkan gangguan peristaltik dan pembentukan laktat lokal. Akumulasi dari
laktat ini akan menyebabkan iritasi serabut syaraf tipe A dan C pada dinding
ureter. Serabut syaraf ini akan mengirimkan sinyal ke dorsal root ganglia T11
L1 dari spinal cord dan akan diinterprestasikan sebagai nyeri pada korteks serebri.
Kolik renal terjadi karena obstruksi dari urinary flow oleh karena BSK, dan
diikuti dengan peningkatan tekanan dinding saluran kemih (ureter dan pelvik),
spasme otot polos ureter, edema dan inflamasi daerah dekat BSK, meningkatnya
peristaltik serta peningkatan tekanan BSK di daerah proksimal. 6
Peningkatan tekanan di saluran kemih ini serta peningkatan tekanan aliran
darah dan kontraksi otot polos uretra merupakan mekanisme utama timbulnya
nyeri atau kolik ini. Selain itu juga karena terjadinya peningkatan sensitifitas

2
terhadap nyeri. Peningkatan tekanan di pelvik renal akan menstimulasi sintesis
dan pelepasan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi dan diuresis dimana hal
ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intrarenal. Prostaglandin berperan
langsung pada ureter untuk spasme otot polos ureteral. Permanen obstruksi
saluran kemih oleh karena BSK, menyebabkan lepasnya prostaglandin sebagai
respon terhadap inflamasi. Beberapa waktu pertama obstruksi ini perbedaan
tekanan antara glomerulus dan pelvik menjadi sama sehingga berakibat GFR
(Glomerular Filtration Rate) dan aliran darah ginjal menurun. Jika obstruksi ini
2,5
tidak diatasi maka dapat terjadi gagal ginjal akut (acute renal failure).

Gejala Klinis
Gejala utama kolik renal ini adalah nyeri dengan onset akut dan intensitas
berat, unilateral yang berawal dari daerah pinggang atau daerah flank yang
menyebar ke labia pada wanita dan pada paha atau testis pada laki-laki. Nyeri
berlangsung beberapa menit atau jam, dan terjadi spasme otot bersifat hilang
timbul. Nyeri biasanya sangat berat dan merupakan pengalaman buruk yang
pernah dialami pasien. Derajat keparahan nyeri tergantung pada derajat obstruksi
dan ukuran batu. Posisi batu juga berhubungan dengan penyebaran nyeri. Kolik
biasanya disertai dengan mual, muntah, sering BAK, disuria, oliguria dan
hematuria. 1,2
Kolik renal muncul oleh karena hasil dari obstruksi saluran kemih oleh
batu pada area anatomi yang sempit di ureter, Pelvic Ureter Junction (PUJ),
Vesico Ureteric Juntion (VUJ). Lokasi nyeri berhubungan dengan prediksi letak
batu namun bukan merupakan hal yang akurat. Batu yang berada pada Pelvic
Uretra Junction (PUJ) biasanya nyeri dengan derajat berat pada daerah sudut
kostovertebra dan menyebar sepanjang ureter dan gonad. Jika batu pada
midureter, maka rasa nyeri sama dengan batu di PUJ, namun pasien mengeluhkan
nyeri tekan pada regio abdominal bawah. Batu yang berada pada daerah distal
ureter akan menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke paha serta ke testis pada
laki-laki dan ke labia mayor pada perempuan. Pada pemeriksaan fisik didapati
pasien banyak bergerak untuk mencari posisi tertentu untuk mengurangi nyeri dan
hal ini sangat kontras dengan iritasi abdomen yaitu dimana pasien dengan posisi

3
diam untuk mengurangi nyeri. Selain itu juga didapati nyeri pada sudut
kostovertebra ataupun pada kuadran bawah. Hematuria masif sekitar 90%. Namun
absen hematuri tidak mengeksklusi adanya BSK. Mual dan muntah juga muncul
oleh karena distensi sistem saraf splanchnic dari kapsul renal dan usus. 2, 6
Jenis batu yang biasanya didapati adalah batu kalsium (kalsium oksalat,
kalsium posfat dan campuran kalsium oksalat dan posfat). Sedangkan 20% lainya
disebabkan asam urat, sistin dan sturvit.2
Diagnosis
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
a. Urinalisa
Urin dipstik dapat digunakan untu menegakkan suatu diagnosa kolik renal
dan untuk mengeksklusi infeksi. Biasanya ditemukan hematuria yaitu terdapatnya
eritrosit pada urinalisa yang mendukung suatu diagnosa akut kolik renal. Jika
tidak ditemukan hematuria bukan berarti diagnosa ini dapat dieksklusi. Sedangkan
adanya nitrit dan leukosit esterase pada urin menandakan suatu infeksi. 1,7
b. Foto polos abdomen
Foto polos abdomen meliputi Kidney Ureter Blader (KUB) memiliki
sensitifitas 45-60% . Keadaan yang dapat mempersulit diagnosa ini yaitu jika
didapati keadaan faecolith dan phlebiliths (kalsifikasi abdomen dan pelvik). KUB
tidak dapat memvisualisasi batu radiolusen (10-20%). 2
Foto polos abdomen memiliki kelemahan yaitu akan sulit mendeteksi batu
urat radiolusen, batu dengan ukuran kecil yang terletak sejajar tulang, interprestasi
sulit dan sedikit sensitif untuk obstruksi. Foto Kidney, Ureter, Bladder ini dapat
menilai ukuran, bentuk dan lokasi dari BSK pada pasien.Sebagai contoh kita
dapat melihat foto KUB berikut : 7

4
Gambar. 1. KUB x ray menunjukkan batu radioopak
7 mm berada pada sisi lateral dari processus transversus L2 7

b. Ultrasonograpi
Ultrasonograpi dapat menilai BSK pada daerah PUJ, VUJ dan pelvik renal
serta kaliks. Ultrasonograpi merupakan pilihan yang aman pada wanita hamil.
Sensitif dalam menilai obstruksi, namun bergantung kepada operator dan sulit
dalam menilai batu berukuran kecil pada ureter. 2,7
c. Intravenous Urography (IVU)
Intravenous urography (IVU) merupakan gold standar untuk mendiagnosa
kolik renal. IVU ditemukan pertama kali pada tahun 1923. IVU ini dapat
memberikan informasi struktral dan fungsional dari renal yang terdiri dari ukuran
dan derajat obstruksi. IVU dapat mendeteksi sekitar kasus sekitar 70 -90%.
Namun IVU hanya dapat mendeteksi batu radioopak (80-90%). Beberapa efek
negatif IVU yaitu paparan radiasi, resiko nefrotoksik dan alergi kontras.2
Insiden terjadinya nefrotoksik oleh karena kontras 1%, sedangkan pada
kondisi dengan gangguan ginjal sebelumnya serta Diabetes Melitus (DM) insiden
terjadinya yaitu 25%. Sedangkan alergi zat kontras yaitu 5-10% meliputi reaksi
ringan berupa : muntah dan urticaria, sedangkan reaksi berat berupa
bronkospasme dan reaksi anapilaktik ( yaitu 157 per 100000 kasus). Insiden ini
dapat dicegah melalui pemberian kontras dengan osmolalitas rendah. 2

5
Berikut ini gambar IVP pasien:

Gambar 2. IVP 7

d. Non contrast enhanced computed tomography


Computed Tomography (CT) ini merupakan alternatif yang populer pada
saat sekarang ini. Alat ini memiliki keuntungan dan kekurangan sbb:
1. Keuntungan
Keuntungan CT dibanding IVU yaitu memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang lebih tinggi untuk mendeteksi batu, tidak menggunakan kontras intravena
dan tidak membutuhkan waktu yang lama serta memungkinkan untuk diagnosa
alternatif. Akurasi non-contrast CT dalam mendeteksi batu yaitu dengan
sensitifitas, spesifisitas dan positive predictive value 96%,100%,100%. CT dapat
mendeteksi baik batu radioopak ataupun radiolusen. Ketika CT mendeteksi batu,
foto polos abdomen harus dilakukan untuk menilai apakah batu tersebut
radioopak. Selanjutnya KUB radiograph dapat digunakan untuk menilai apakah
batu telah bergeser atau telah keluar. Selain itu, CT dapat mendeteksi kelainan di
luar saluran kemih sekitar 6-12% diantaranya Pelvic Inflammatory Disease (PID),
massa adneksa, abses tubaovaria, apendisitis, divertikulitis, kolesistitis,
2,7
pancreatitis atau malignansi lain.
2. Kelemahan CT

6
Keterbatasan CT adalah tidak dapat mengevaluasi fungsi renal serta tidak
dapat menilai derajat obstruksi. Gambaran obstruksi pada CT berupa
hidronefrosis, hidroureter, nefromegali dan inflamasi. Hal ini sebanding dengan
terlambatnya ekskresi pada IVU. Kelemahan lain dari CT adalah sinar radiasi
yang tinggi dibandingkan dengan KUB atau IVU. Sinar radiasi ini sebanding
dengan 3 kali IVU dan 10 kali foto polos abdomen. Resiko malignansi sekitar 1
dari 4000. Kelemahan lain yaitu tidak tersedia 24 jam dan memerlukan ahli
radiologi dalam interprestasinya serta biaya yang tinggi. 2,7
Pada tabel berikut dapat dilihat perbedaan paparan radiasi berdasarkan
jenis pemeriksaan .2
Tabel.1. Perbedaan paparan radiasi berbagai modalitas pencitraan
Tehnik Paparan Radiasi(mSv)

KUB 0,5-0,9

IVU 1,5-3,5

CT dengan reguler dosis 8,0-16

CT dengan dosis rendah 2,8-4,7

CT dengan dosis sangat rendah 0,5-0,7

KUB : foto polos Kidney, Ureter, Bladder. IVU : Intravenous Urography, CT


: Computed Tomography

Sedangkan pada tabel 2 ini dapat kita lihat perbandingan Intravenous


Urography dengan CT.2
Tabel.2. Perbandingan IVU dan CT
IVU CT
Akurasi Kurang akurat Akurat
Kontras intravena Resiko neprotoksik Tidak memiliki resiko
dan reaksi alergi oleh karena tidak
terhadap kontras menggunakan kontras
intravena intravena
Penggunaan pada Tidak dapat digunakan Dapat digunakan
gagal ginjal pada azotemia ataupun

7
pada riwayat alergi
kontras intravena
Radiasi Dosis minimal radiasi 3x dosis IVU
Visualisasi batu Sulit untuk melihat Dapat melihat batu dengan
batu radiolusen jelas
meskipun dapat
memprediksi obstruksi
Informasi fungsi Menilai fungsi ginjal Tidak bisa
relatif
Informasi anatomi Striktur ataupun Tidak bisa
tortuosities
Kelainan lain Tidak dapat digunakan Dapat digunakan untuk
untuk menilai patologi menilai patologi lain
lain
Waktu Lama Cepat
Pada gambar dibawah ini kita dapat mendiagnosa kolik renal akut dengan
cara yang lebih sederhana sbb: 4

Kolik ginjal akut

Konfirmasi diagnosis

- Ananmnesis dan pemeriksaan fisik


- Foto polos abdomen (terlihat 70%)
- Ekskresi bahan kontras yang terhambat pada
pemeriksaan IVU
- Dilatasi saluran ginjal unilateral pada pemeriksaan
USG
- Batu/serpihan dalam urin
- Hematuria

Gambaran radiologis

Radioopak Radiolusen

Kemungkinan Batuginjal Batu ginjal (asam urat), bekuan darah, papila, tumor

Antibiotik
Infeksi : demam, MSU (+), tes dipstik

8
Batu keluar bersama urin Temukan penyebabnya

Obstruksi ginjal
Evaluasi kembali setelah 6 minggu dengan IVU

Intervensi: Bedah, litotripsi Bila :

batu terdapat pada ureter

Temukan penyebab Pasien menunjukkan gejala-gejala

Diagnosis Banding
Beberapa keadaan yang dapat menjadi diagnosa banding kolik renal ini adalah :
a. Apendisitis
b. Divertikulitis
c. Pyelonefritis
d. Salpingitis
e. Ruptur aneurisma aorta1,8

Terapi
Manajemen kolik renal akut terdiri dari manajemen nyeri, mual dan
muntah dan menilai indikasi pasien untuk dirawat inap. Manajemen kolik renal
akut yaitu memberikan analgesik yang adekuat sehingga tercapai penurunan skor
nyeri dan penurunan dosis. Terdapat dua prinsip pengobatan penghilang rasa nyeri
pada kolik renal akut yaitu Nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) dan
opioid. Nyeri yang berhubungan dengan kolik renal selama ini diterapi dengan
opioid. Namun sesuai dengan berkembangnya penelitian terbaru bahwa
penggunaan NSAID (Non steroidal antiinflammatory drugs) dan COX-2
inhibitors (Cyclooxygenase-2) lebih efektif dalam mengatasi nyeri dengan
mekanisme memblok vasodilatasi arteri afferen sehingga menurunkan diuresis,
edema dan stimulasi otot polos ureter. NSAID menyebabkan muntah yang
minimal dibanding narkotik. Namun NSAID dapat menyebabkan fungsi renal
yang semakin buruk pada pasien dengan obstruksi. Opioid khususnya pethidin
memiliki banyak efek samping, hal sesuai dengan hasil penelitian Anna Holdgate
dan Tamara Pollock tahun 2006. Berdasarkan data yang ada bahwa penggunaan

9
ketorolak dengan dosis tertentu hanya akan menyebabkan risiko minimal
gangguan fungsi renal dan tidak meningkatkan risiko perdarahan pada saat
operasi. Penggunaan intravena lebih, efektif dan cepat dalam mengatasi nyeri. 3,5
Beberapa obat yang dapat digunakan sebagai terapi kolik renal akut dapat
dilihat pada tabel berikut :
Tabel obat-obatan yang digunakan pada kolik renal akut. medical

Beberapa contoh obat yang sering digunakan pada kolik renal dan sebagai
Medical Expulsion Therapy (MET) yaitu :6,7,9,10,11,12,13

10
a. Opioid
Narkotik memiliki efek dalam mengontrol kolik renal namun tidak sesuai
dengan patofisiologi yeri yang terjadi pada kolik renal. Beberapa contoh
opiod yang sering digunakan adalah morphin, codein dan meperidin.
Keuntungan dalam menggunakan opioid yaitu : biaya rendah, efek
analgesik kuat dan dapat dititrasi. Sedangkan efek sampingnya lebih
banyak yaitu : mual, muntah, sedasi, dizziness, adiksi, depresi nafas dan
hipotensi.Morphin memiliki efek yang lebih kuat dan adiksi yang lebih
rendah dibandingkan dengan mepiridine. Tramadol merupakan jenis
narkotik yang berguna untuk analgesik dengan skala nyeri sedang.
b. NSAIDS
NSAIDS bekerja dengan cara menghambat sintesis prostaglandin.
Kemudian NSAIDS mencegah vasodilatasi arteri afferent dan
meningkatkan permiabilitas vaskuler sehingga menyebabkan diuresis dan
peningkatan tekanan pada pelvis renal. NSAIDS juga berperan dalam
mengurangi edema, inflamasi dan aktivitas otot ureter. Cyclooxygenase
inhibitor berfungsi pada kolik renal akut yaitu dalam mengatasi inflamasi
dan edema oleh karena BSK. COX-2 inhibitor selective bekerja dengan
cara menurunkan tekanan atau kontraksi melalui penghambatan aksi yang
dimediasi oleh calsium channel. Pada penelitian sebelumnya dilaporkan
bahwa diclofenac dan celecoxib tidak memiliki efek expulsi terhadap batu.
c. Rowatinex
Merupakan kombinasi terpenes yang berfungsi sebagai diuretik
antiinflamasi dan analgetik. Rowatinex memiliki efek expulsi terhadap
batu.
d. Antimuscarinik
Berperan dalam merelaksasikan otot polos dari saluran urinari dan dapat
menurunkan kolik renal, namun antimuscarinik tidak berperan pada
expulsi batu.
e. Kortikosteroid
Berperan sebagai antiinflamasi untuk memfasilitasi expulsi batu.
Prednisone 10 mg 2 x sehari selama 5 hari tanpa menurunkan dosis. Dapat

11
dikombinasikan dengan Calsium Chanel Blocker (CCB) atau alpha
blocker. Hal ini berguna dalam mereduksi waktu batu untuk keluar oleh
karena terlalu besar serta mereduksi reaksi inflamasi.
f. Terapi alpha blocker
Beberapa obat alpha blocker seperti tamsulosin, alfuzosin, terazosin dan
doxazosin pada pasien dengan BSK, berdasarkan metaanalisis Seitz et al
dilaporkan berguna dalam expulsi batu dan menurunkan kolik renal.
Tamsulosin (Flomax) 4 mg setiap hari bekerja dalam merangsang alpha
reseptor blocker dan meningkatkan kemungkinan keluarnya batu secara
spontan. Efek samping berupa : hipotensi, asthenia, dizziness, malaise dan
diare pada 4% pasien.
g. 1D blockers
1D reseptor antagonist naftopidil telah dievaluasi pada 60 pasien dan
secara signifikan meningkatkan expulsi batu dibandingkan dengan kontrol
serta memiliki efek samping minimal.
h. Calsium channel blocker
Nifedipin memiliki efek expulsi terapi meskipun tidak mengurangi kolik
renal. Waktu yang diperlukan untuk expulsi terapi sekitar 12 hari pada
batu di distal ureter atau pada vesikoureter junction. Nifedipin Xl 30 mg
setiap hari dapat mengeluarkan batu 35%-79% ketika dikombinasi
dengan steroid, dengan nilai number needed to treat (NNT) 3,9. Efek
samping berupa : hipotensi, palpitasi, efek gastrointestinal, sakit kepala,
edema dan asthenia 15,4%.
i. Paracetamol
Aman & efektif, memiliki efek samping minimal dibandingkan opioid &
NSAID. Pemberian oral, rektal & IV, mekanisme kerja melalui CNS,
menghambat sintesis prostaglandin & metabolitnya inhibit endogen
canabinoidefek analgesik. Efek samping minimal : lemah, hipotensi,
LFT. Pada gangguan ginjal pemberian/6 jam

Pada tabel berikut dapat dilihat penggunaan obat sesuai dengan derajat
keparahan kolik renal.
Tabel. Derajat keparahan kolik renal dan pilihan terapi.6

12
MET dengan ukuran batu memiliki hubungan yang erat. Pada tabel berikut
dilaporkan hubungan ukuran batu dengan kemungkinan expulsi spontan.
Tabel. Kemungkinan pasase spontan batu3

Jika pasase batu kecil dengan MET, maka tindakan intervensi


diindikasikan. Anatomi ureter terdiri atas proximal dan distal. Shock wave
lithotripsy digunakan pada btu ureter proximal dengan ukuran 1 cm. Sedangkan
ureteroskopi digunakan pada batu ureter proximal dengan diameter > 1 cm.
Sedangkan batu ureter proximal diindikasikan shock wave lithotripsy,
ureteroscopy dan percutaneus nephrolithotomy. Pemberian antibiotik hanya pada
kondisi yang diduga tersangka infeksi saluran kemih atau sepsis. Pada kondisi
obstruksi komplit juga pemberian antibiotik dilakukan. Selain itu dilakukan kultur
urin. 3,12,13
Rawat inap perlu dipertimbangkan jika terdapat hal-hal sbb:
a. Pasien dalam keadaan shok, demam dan atau dalam kondisi sepsis
b. Tanda-tanda kerusakan ginjal ataupun resiko peningkatan fungsi ginjal
c. Terjadinya obstruksi bilateral oleh karena BSK
d. Pasien dehidrasi oleh karena mual dan muntah.
e. Penyebab lain yang belum diketahui.1

13
Beberapa indikasi dalam melakukan rujukan sbb:
Batu berukuran > 10 mm
Obstruksi derajat tinggi
Urosepsis
Gagal ginjal akut
Anuria
Nyeri persisten, mual dan muntah
Pasase batu tidak berhasil setelah 4-6 minggu. 7

Kesimpulan
Kolik renal merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ
berongga yang pada umumnya disebabkan karena hambatan pasase dalam rongga
tersebut. Kolik renal dengan onset akut, intensitas berat, unilateral dan biasanya
disertai mual, muntah, anuria, oliguria, hematuria dll. Kolik renal disebabkan oleh
batu ginjal serta penyebab lainnya. Penanganan kolik renal meliputi manajemen
nyeri, manajemen mual dan muntah serta pasase oleh karena batu.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. CKS.nice.org.uk/renal-colic-acute. Kidney Disease and Urology.2009


2. Masarani M, Dinneen M. Ureteric colic : new trends in diagnosis and treatment
: Review. Postgraduate Med J. Jul 2007;83(981):46
3.Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med
2004;350:684-93.
4. Davey P. Batu saluran kemih in At a glance medicine. Erlangga . Jakarta, 2006
: 242-243
5.Holgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) versus
opoids for acute renal colic. The cochrane Collaboration Willey 2009.
6. Kallidonis P, Liourdi d, Liatsikos E. Medical treatment for renal colic and stone
expulsion. European urology supplements 10 (2011) 415-422
7. Renal colic diagnosis and treatment.PALmed.2008
8.Patatas K, Panditaratne N, Wah T.M et.al. Emergency department imaging
protocol for suspected acute renal colic : re-evaluating our service. The British
Journal of Radiology, 85(2012), 1118-1122
9. Golzari S.E, Soleimanpour H, Rahmani F, et.al. Therapeutic approaches for
renal colic in the emergency department : A review article. Anesth Pain Med.2014
February;3(3):e16222
10. Renal colic diagnosis and treatment.PALmed.2008
11. C David, Miller, Wolf JS. Acute renal colic. N Engl J Med 2004;350:2422-
2423
12. Tilyard M, Harris R, et al. Managing patients with renal colic in primary care
: know whwn to hold them. Best practice 60 (2014) 9-15
13. GP update. Renal colic.BMJ Clinical review 2012; 345:5499
14. Credit valley. Management of renal colic patients in the emergency
department.2000;08

15