FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KAB./KOTA ..
PROVINSI
TAHUN 2013
No

Fasyankes

Aspek Managerial

Pemilahan Limbah
Padat Medis

Memiliki SDM Memiliki kebijakan Melakukan

khusus pengelola
intern/protap
*) (dipilah
limbah
mengenai
menjadi
pengelolaan limbah
berapa
kelompok ?
Sebutkan)
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Kepemilikan Alat Pengolah Limbah

Pengolah Limbah Cair

Memiliki
Berfungsi
baik **)

Ya

Tidak

Jumlah Limbah yang

dihasilkan dalam satu
hari

Pengolah Limbah Padat

Tidak
Memiliki

Memiliki
Incinerator

Berfungsi
baik ***)
Ya

Tidak

Ijin
Operasional
Ya

Tidak

Alat non-insinerasi
(sebutkan)

Suhu
Operasional

Berfungsi baik
****)

Chambe Chamb Ya
r1
er 2

Limbah
Cair (m3)

Tidak
Memiliki
Alat
Pengolah
Limbah
Padat

Tidak

a. RS .
b. RS ..
Puskesmas
a. Puskesmas .
b. Puskesmas
Klinik
a. Klinik ..
*) Melakukan pemilahan antara limbah medis padat dengan limbah domestik. Limbah medis padat dipilah menjadi beberapa kelompok, yaitu : medis tajam, infeksius, patologis, farmasi, dll.
**) Hasil pemeriksaan semua parameter memenuhi syarat baku mutu limbah cair. Bila ada 1 yang TMS, mohon disebutkan
***) Suhu pembakaran >1000 C, proses dilakukan sesuai dengan protap dari produsen alat, tidak ada asap hitam mengepul ketika pembakaran,
****) Untuk Autoclave : Suhu minimal 121 C - 130 C, tekanan 1 atm, waktu kontak 30 menit, menggunakan indikator mikrobiologi yang valid
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Etilen Oksida : Suhu minimal 50 C - 60 C, waktu kontak 3-8 jam
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Glutaraldehyd (gas) : waktu kontak 30 menit
Untuk microwave : Suhu minimal 160 C dengan waktu kontak 120 menit
*****) Pihak ketiga pengelola limbah medis padat yang berijin dari KLH

Mohon dilampirkan
1. Protap pengoperasian incinerator dan MoU dengan pihak ketiga pengelola limbah medis (bila melakukan kerjasama)
2. Kebijakan tertulis berupa Perda (bila ada) mengenai pengelolaan limbah medis yang dijadikan dasar pembuatan kebijakan internal fasyankes dalam pengelolaan limbah

Limbah
dikelola/diola
h oleh pihak
lain ****)
Ya

Tidak

Limbah
Medis
padat (kg)

Keterangan