Anda di halaman 1dari 4

FORM IDENTIFIKASI LIMBAH

Waste Identification Form

Informasi Umum
Dibuat Oleh : Identifikasi Limbah :
Nama Nama Limbah
Jabatan Fasa Padat/Cair/Gas
Project Sumber Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Detail Informasi Limbah


*Diisi apabila limbah masuk ke kategori dibawah ini Jumlah Limbah Kg/Liter
Kode Limbah
Mudah Meledak Korosif Jenis Limbah Organik / Organik (Coret Salah satu)
Mudah Terbakar Oksidator Keterangan Tambahan
Beracun ………………………

Rencana Pengelolaan

Pengumpulan : Pengolahan : Pembuangan :


Mandiri
Dikemas Di Pakai Kembali
Dikumpulkan Di Daur ulang Langsung dibuang

Nama Perusahaan Pengangkut


Pihak ke-3
Nomor Ijin
Penanggung Jawab
Diberikan Tanggal

ttd Pembuat Dokumen : ttd Pengangkut :


FORM IDENTIFIKASI LIMBAH
Waste Identification Form

Informasi Umum
Dibuat Oleh : Identifikasi Limbah :
Nama Andi Nama Limbah Oli Bekas
Jabatan HSE Fasa Padat/Cair/Gas
Project XYZ Sumber Limbah Maintenance Genset Bulanan (Ganti Oli)

Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Detail Informasi Limbah


*Diisi apabila limbah masuk ke kategori dibawah ini Jumlah Limbah 150 Kg/Liter
Kode Limbah 2537X
Mudah Meledak Korosif Jenis Limbah Organik / Anorganik
Mudah Terbakar Oksidator Keterangan Tambahan
X Beracun ………………………

Rencana Pengelolaan

Pengumpulan : Pengolahan : Pembuangan :


DIISI APABILA DITANGANI Mandiri
Dikemas Di Pakai Kembali
MANDIRI
Dikumpulkan Di Daur ulang Langsung dibuang

Nama Perusahaan Pengangkut PT. ARAH ENVIRONMENTAL


Pihak ke-3
Nomor Ijin XXXXXXX
Penanggung Jawab Udin DIISI APABILA DITANGANI
Diberikan Tanggal 27/08/2022 17:30 WIB PIHAK KE 3

ttd Pembuat Dokumen : ttd Pengangkut :

Anda mungkin juga menyukai