DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

SEKSI TEMPAT-TEMPAT UMUM / INDUSTRI

FORMULIR PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PERUSAHAAN PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

Nama dan Alamat Perusahaan : Nama pemilik/penanggungjawab:

Jenis Pangan : Nomor Izin : Jumlah Karyawan :

P-IRT No. Umur Bangunan :

Kode : B : baik C : cukup K : kurang

GRUP A - LINGKUNGAN PRODUKSI 2 Penggunaan Air 2 Perhiasan dan asesoris lainnya
1 Semak 3 Air yang Kontak Langsug dengan
2 Tempat Sampah Pangan GRUP H - PENGENDALIAN PROSES
3 Sampah 1 Penetapan Spesifikasi Bahan Baku
4 Selokan GRUP E - FASILITAS DAN KEGIATAN 2 Penetapan Komposisi dan
HIGIENE DAN SANITASI Formulasi Bahan
E 1 Alat Cuci/pembersih 3 Penetapan Cara Produksi yang Baku
GRUP B - BANGUNAN DAN FASILITAS 1 Ketersedian Alat 4 Penetapan Spesifikasi Kemasan
B 1 Ruang Produksi 5 Penetapan Tanggal Kadaluwarsa dan
1 Kontruksi Lantai E 2 Fasilitas Higiene Karyawan kode Produksi
2 Kebersihan Lantai 1 Tempat Cuci Tangan
3 Kontruksi Dinding 2 Jamban/Toilet GRUP I - LABEL PANGAN
4 Kebersihan Dinding 1 Persyaratan Label
5 Kontruksi Langit-langit E 3 Kebiasaan Higiene dan Sanitasi
6 Kebersihan Langit-langit 1 Penanggung Jawab
7 Kontruksi Pintu, Jendela dan Lubang Angin 2 Penggunaan Deterjen dan Disinfektan GRUP J - PENYIMPANAN
8 Kebersihan Pintu, Jendela 1 Penyimpanan Bahan dan Produk
Lubang angin GRUP F - PENGENDALIAN HAMA 2 Tata Cara Penyimpanan
1 Hewan Peliharaan 3 Penyimpanan Bahan Berbahaya
B 2 Kelengkapan Ruang Produksi 2 Pencegahan Masuknya Hama 4 Penyimpanan Label dan Kemasan
1 Penerangan 3 Pemberantasan Hama 5 Penyimpanan Peralatan
2 PPPK
GRUP G - KESEHATAN DAN HIGIENE GRUP K-MANAG PENGAWASAN
B 3 Tempat Penyimpanan KARYAWAN 1 Pennggung Jawab
1 Tempat Penyimpanan Bahan G 1 Kesehatan Karyawan 2 Pengawasan
dan Produk 1 Pemeriksaan Kesehatan
2 Tempat Penyimpanan Bahan 2 Kesehatan Karyawan GRUP L - PENCATATAN DAN DOK
Bukan Pangan 1 Pencatatan dan Dokumentasi
G 2 Kebersihan Karyawan 2 Penyimpanan catatan dan dokumentasi
GRUP C - PERALATAN PRODUKSI 1 Kebersihan Badan
1 Kontruksi 2 Kebersihan Pakaian/Perlengkapan Kerja GRUP M - PELATIHAN KARYAWAN
2 Tata Letak 3 Kebersihan Tangan 1 Pengetahuan Karyawan
3 Kebersihan 4 Perawatan Luka

GRUP D SUPLAI AIR G 3 Kebiasaan Karyawan

1 Sumber Air 1 Perilaku Karyawan
TINDAKAN YANG DILAKUKAN PENILAIAN TERDAHULU PENILAIAN SAAT INI
Tidak ada
Pembinaan
Surat Peringatan
Pencabutan Sertifikat Produk Pangan IRT
Pemusnahan Produk
KETERANGAN :

Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan Pemilik/Penanggung jawab Tanda Tangan Petugas