PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 42,  424794, Fax 413173
email : dinkeskb@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI, 68145

BERITA ACARA

PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN DAN TINJAU LAPANG PADA PERUSAHAAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRT-P) MAKANAN DAN MINUMAN

A. Yang bertanda tangan di bawah ini Tim Penyidik Makanan dan minuman dalam
Pemberian ijin Perusahaan Industri Rumah Tangga-Pangan berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Balai engawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor : HK.00.05.5.1640
tanggal 30 April 2003, dengan Surat Tugas Nomor : 094/....../429.114/.........
tanggal............................, pada hari ................ tanggal................................telah
melaksanakan tugas Penyuluhan Keamanan Pangan dan Tinjau Lapanag pada
Perusahaan Industri Rumah Tangga Pangan.

Nama Pemilik : ..........................................................................................

Alamat Pemilik : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Nama Perusahaan : ..........................................................................................
Alamat Persh. / Telp. : ..........................................................................................
..........................................................................................
Nomor Ijin : ..........................................................................................
Jenis / Pangan : ..........................................................................................
..........................................................................................
Jumlah Karyawan : ..........................................................................................
Umur Bangunan : ..........................................................................................

Kode : B (Baik) Kode : C (Cukup) Kode : K (Kurang)

GRUP A. LINGKUNGAN GRUP D. SUPLAI AIR GRUP H. PENGENDALIAN PROSES
PRODUKSI 1   Sumber air 1   Penetapan spesifikasi bahan
1   Semak 2   Penggunaan Air     Baku
2   Tempat Sampah 3   Air yang kontak langsung 2   Penetapan komposisi dan
3   Sampah     dengan pangan     formulasi bahan
4   Selokan GRUP E. FASILITAS DAN KEG. 3   Penetapan cara produksi
GRUP B. BANGUNAN DAN HYGIENE & SANITASI     yang baku
    FASILITAS E.1 Alat/Cuci/Pembersih 4   Penetapan spesifikasi
B.1 Ruang Produksi 1   Ketersediaan Alat     Kemasan
1   Konstruksi lantai E.2 Fasilitas Hygiene Karyawan 5   Penetapan tanggal
2   Kebersihan lantai 1   Tempat cuci tangan     kadaluarsa & kode prod.
3   Konstruksi dinding E.3 Keg. Hygiene & Sanitasi GRUP I. LABEL DAN PANGAN
4   Kebersihan dinding 1   Penanggung jawab 1   Persyaratan Label
5   Konstruksi langit-langit     penggunaan detergen & GRUP J. PENYIMPANAN
6   Kebersihan langit-langit     Desinfekatan 1   Penyimpanan bahan dan
7   Konstruksi pintu, jendela GRUP F. PENGENDALIAN HAMA     Produk
    dan lubang angin 1   Hewan peliharaan 2   Tata cara penyimpanan
8   Kebersihan pintu, jendela 2   Pengendalian masuknya 3   Penyimpanan bahan
    dan lubang angin     Hama     Berbahaya
B.2 Kelengkapan Ruang Produksi 3   Pemberantasan hama 4   Penyimpanan label dan
1   Penerangan GRUP G. KESEHATAN DAN     Kemasan
2   PPPK HYGIENE KARYAWAN 5   Penyimpanan peralatan
B.3 Tempat Penyimpanan G.1 Kesehatan Karyawan GRUP K. MANAJEMEN
1   Tempat penyimpanan 1   Pemeriksaan karyawan PENGAWASAN
    bahan dan produk 2   Kesehatan karyawan 1   Penanggung jawab
2   Tempat penyimpanan dan G.2 Kebersihan Karyawan 2   Pengawasan
    bahan baku pangan 1   Kebersihan badan GRUP L. PENCATATAN DAN
GRUP C. PERALATAN PRODUKSI 2   Kebersihan tangan DOKUMENTASI
 1   Konstruksi
2   Tata letak
3   Kebersihan
     
     
TINDAKAN YANG DILAKUKAN
    Tidak ada
    Pembinaan
    Surat Peringatan
    Pencabutan Nomor SP
    Pemusnagan produk
Keterangan : Disi kesimpulan atau saran / tindak lanjut
Tanggal Pemeriksaan
3   Perawatan luka
G.3 Kebiasanaan Karyawan
1   Perilaku karyawan
2   Perhiasan dan aksesoris
    Lainnya
PENILAIAN TERDAHULU
Tanda tangan pemilik/penanggung
jawab
  1 Pencatatan & Dokumentasi
  2 Penyimpanan Catatan
    dan Dokumentasi
GRUP M. PELAT. KARYAWAN
1   Pengetahuan Karyawan
PENILAIAN SAAT INI
Tanda tangan Petugas

1
         
           
           

2
         
           
         

3