Lampiran 3

KUESIONER HARAPAN
PASIEN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KELURAHAN ROBAN
KECAMATAN SINGKAWANG TENGAH
TAHUN 2009

Nama responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Berilah tanda ceklis pada salah satu jawaban yang anda pilih.
2. Jawaban yang anda pilih merupakan jawaban anda sendiri,bukan
jawaban orang lain.

Bagaimana harapan anda terhadap pelayanan kesehatan di puskesmas

kelurahan Roban dalam beberapa hal berikut ini?

No Aspek kepuasan Sangat Agak Tidak

puas Puas puas
1 Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Kebersihan dan kenyamanan tempat pelayanan
3 Kebersihan fasilitas umum(toilet,selasar,kantin)
4 Penampilan fisik(kebersihan dan kerapian)
petugas administrasi,perawat dan dokter
5 Kelengkapan alat dan fasilitas pelayanan
6 Ketersediaan petugas untuk mendengarkan
keluhan
7 Perhatian petugas terhadap keluhan yang
disampaikan
8 Keramahan dan kesopanan petugas
9 Petugas mengenal pasien dengan baik
10 Kesabaran petugas dalam memberikan
pelayanan
Catatan : kuesioner ini diisi pada saat pasien baru datang ke Puskesmas

Singkawang,……………….
Responden

………………………
 Lampiran 4

KUESIONER KENYATAAN YANG DIPEROLEH

PASIEN DARI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KELURAHAN ROBAN
KECAMATAN SINGKAWANG TENGAH
TAHUN 2009

Nama responden :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Berilah tanda ceklis pada salah satu jawaban yang anda pilih.
2. Jawaban yang anda pilih merupakan jawaban anda sendiri,bukan
jawaban orang lain.

Bagaimana kenyataan yang anda peroleh dari pelayanan kesehatan di

puskesmas kelurahan Roban dalam beberapa hal berikut ini?

No Aspek kepuasan Sangat Agak Tidak

puas Puas puas
1 Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu
2 Kebersihan dan kenyamanan tempat pelayanan
3 Kebersihan fasilitas umum(toilet,selasar,kantin)
4 Penampilan fisik(kebersihan dan kerapian)
petugas administrasi,perawat dan dokter
5 Kelengkapan alat dan fasilitas pelayanan
6 Ketersediaan petugas untuk mendengarkan
keluhan
7 Perhatian petugas terhadap keluhan yang
disampaikan
8 Keramahan dan kesopanan petugas
9 Petugas mengenal pasien dengan baik
10 Kesabaran petugas dalam memberikan
pelayanan
Catatan : kuesioner ini diisi setelah pasien mendapatkan pelayanan.

Singkawang,……………….
Responden

………………………