INSTRUMEN

PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU

PUSKESMAS KUNTI
TAHUN 2021

1
 KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT
JENDERALPELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DANEVALUASI

NO JABATAN DALAM TIM NAMA TANDA TANGAN

1 Ketua Tim NGESTI PRIHATINI, SST

2 Anggota Tim 1. AGIS GISTIANA, Amd. Farm

2. SEPTIAN ARDY K, AMd. Kep

3. ARDINA

4.
085749838639
3 Nomor HP Ketua Tim

04-11-2021
Tanggal Pemantauan dan
4
Evaluasi

2
 II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Nama Puskesmas PUSKESMAS KUNTI

3 Kategori Puskesmas a. Perkotaan

b. Pedesaan
c. Terpencil
d. Sangat terpencil
4 Alamat Puskesmas
Jl. Raya Pasar Kunti No. 22
Kelurahan/Desa Kunti

Kecamatan Sampung

Kab/Kota Ponorogo

Provinsi Jawa Timur

5 Nomor telepon 08132948241

Nomor facsimile
6 Alamat e-mail kuntipuskesmas@gmail.com
Alamat website

7 Sebagai Puskesmas a. Ya
Percontohan b. Tidak

8 Status Akreditasi a. Dasar

b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
 III. DATAUMUM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pendidikan Kepala Puskesmas: a ADA IJAZAH
DOKTER
a. Minimal S1 atau D4 bidang
Kesehatan bagi Puskesmas
Perkotaan danPedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan bagi
Puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia kualifikasi
sesuai dengan hurufa
2 IjinOperasional a

a. Masa berlakunya lebih dari6

bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6 bulan
dan sudah dalam proses
pembaharuanijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan dan
belum diajukan untuk
pembaharuanijin
d. Tidak berlaku(*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin Operasional
yang habis masa berlakunya
mengacu pada dengan SE Menkes
Nomor: HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS Pendidikan Pada
Masa Pandemi Corona Virus Disease
2019(Covid-19).
3 Ketersediaan dokter umum a 1. ADA IJAZAH
2. SK
a. Tersedia dokterumum
b. Tersedia dokter umum sejak 6 bulan
sd 1 tahunterakhir
c. Tersedia dokter umum kurang dari
6bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
4 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*) a

a. Ya
b. Tidak
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
5 Ketersediaan jumlah dan jenis SDM b
minimal 75% dari standar yang telah di
dalam Permenkes 43 Tahun 2019 (**)
a. Ya
b. Tidak
6 Mengisi ASPAK (*) a

a. Ya
b. Tidak
7 Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**) b

a. Ya
b. Tidak
8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*) a

a. Ya
b. Tidak
9 Peningkatan IKS (**) a

a. Terjadipeningkatan
b. Tidak terjadipeningkatan

Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
 IV. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK(PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Penyusunan PPS d
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak didampingi
oleh TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Penyusunan PPS tidakdilakukan

2 Tersedia timeline untuk a

menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS b
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yangharusditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudahdisusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaankegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudahdisusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20%daritotal
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertaidengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
PPN yang sudahdisusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS

Program Mutu Puskesmas yang
sudahdisusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti
dandisertaidengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
4 Dinas Kesehatan Daerah b
Kabupaten/Kota memberikan umpan
balik terhadap progress dari tindaklanjut
PPS sesuai dengan timeline yang
sudahditetapkan

a. Ada, berkala minimal setiap 1

tahunsekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6
bulansekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3
bulansekali
d. Ada, tidakberkala
5 Puskesmas menindaklanjuti umpan b
balik PPS dari Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total

umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total umppan balik yang
disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari
total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan dan dukungpelaksanaan
kegiatan
 V. PENCAPAIAN INDIKATORPPN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Pencapaian Indikator Program Prioritas
Nasional (PPN) sesuai dengan target a. 1
yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% daritarget
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian < 20% daritarget

b. AKI danAKB
1) Pencapaian > 80% daritarget
2) Pencapaian >60% - 80% dari b. 2
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤ 20% daritarget

c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% daritarget c. 1
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% daritarget

d. TB
1) Pencapaian > 80% daritarget d. 4
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% daritarget

e. PTM e. 3
1) Pencapaian > 80% daritarget
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60%daritarget
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% daritarget

2 Dilakukan pemantauan secara berkala c

terhadap pencapaian indikator PPN
oleh Puskesmas dengan melibatkan LP
dan LS melalui forum pertemuan yang
telah ditetapkan diPuskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Pemantauan secara berkala tanpa
melibatkan LP/LS dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
c. Pemantauan secara berkala hanya
melibatkan LP saja dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secaraberkala

VI. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Puskesmas melakukan investigasi e
insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.

a. Ya, dilakukan investigasi > 80%

dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60- 80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan investigasi > 40- 60%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
d. Ya, dilakukan investigasi > 20- 40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan investigasi 20%
dan disertai dengan datadukung
pelaksanaan kegiatan
2 Dilakukan pelaporan insiden e
keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal melalui
aplikasi mutu Fasyankes secara
berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80% dan

disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60- 80%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40- 60%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20- 40%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan 20% dan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3 Dilakukan pemantauan dan pembinaan e
terkait pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien Puskesmas oleh Dinas
KesehatanKab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan dan

pembinaan >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan
pemantauandanpembinaan 20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
VII. PENERAPAN STANDARAKREDITASI

A. Kepemimpinan Dan ManajemenPuskesmas

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 a. Puskesmas memiliki dokumen a. 1
Rencana LimaTahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen b. 1
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
sampai tahunn+1
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen c. 1
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahunn
1) Ya.
2) Tidak.

2 Puskesmas melaksanakan proses c

perencanaan dengan melibatkan LP, LS
dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang –
undangan
a. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS dan sesuai siklus
perencanaan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidakmelibatkanLP,LS
dan tidak sesuai siklus perencanaan
.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
3 Jika ada perubahan kebijakan a
Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
a. Dilakukan revisi dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak dilakukanrevisi

4 Dokumen perencanaan Puskesmas b

berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan perundang–
undangan
a. Ya.
b. Tidak.

5 Proses penyusunan rencana b

Puskesmas telah mendasarkan pada
visi, misi, tujuan dan tata nilai yang
tercermin pada dokumen
perencanaannya
a. Ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
6 Puskesmas menetapkan, d
mensosialisasikan dan
mengevaluasi penyampaian
informasi tentang jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan Puskesmas
sertamenindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar≤20%
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
7 Puskesmas mengelola dan e
mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukungpelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
8 Puskesmas menetapkan, e
mensosialisasikan dan
mengevaluasi cara penyampaian
informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan masyarakat serta
menindaklanjutinya
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar≤20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
9 Puskesmas memiliki struktur organisasi a
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota disertai
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dengan uraian tugas, wewenang,
tanggung jawab dan
persyaratanjabatan
a. Ya.
b. Tidak.
10 Puskesmas menetapkan kebijakan dan a
prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial
a. Ya.
b. Tidak.

11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata a

Naskah
a. Ya.
b. Tidak.

12 Puskesmas menetapkan kebijakan, e

pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP Dilakukan
sebesar >80% dari jumlah dokumen
internal yang harus ada dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
a. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlahdokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari jumlah
dokumen internal yang harus ada
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
13 Puskesmas menetapkan kebijakan, d
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraanUKM
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
14 Puskesmas menetapkan kebijakan, d
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar>40%-60%dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
d. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
15 Puskesmas menyusun, d
melaksanakan dan mengevaluasi
program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
sertamenindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari

jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas
dandisertaidengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
16 Puskesmas menyelenggarakan d
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilakukan sebesar >80% dari data

yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari data
yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
17 Puskesmas menetapkan uraian tugas d
dan melakukan penilaian kinerja setiap
pegawainya serta menindaklanjuti hasil
penilaian untuk perbaikankinerja

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar>20%-40%dari
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
jumlah seluruh pegawai dandisertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan datadukungpelaksanaan
kegiatan.
18 Puskesmas melakukan analisis jabatan c
dan analisis beban kerja serta
melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
a. Dilakukan
upayapemenuhan >80% dari
kebutuhan tenaga dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar ≤20% darikebutuhantenaga
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
19 Puskesmas menyediakan dokumen b
(file) kepegawaian secara lengkap dan
ter-update bagi setiap pegawainya
serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen
(file) kepegawaian dan
menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari

jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
20 Puskesmas melaksanakan kegiatan b
orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya
a. Dilakukan sebesar >80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar>20%-40%dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
21 Puskesmas menyusun program b
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)
a. Ya.
b. Tidak.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
22 Puskesmas melaksanakan dan e
mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar≤20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
23 Puskesmas menetapkan petugas dan a
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan(MFK)
a. Ya.
b. Hanya menetapkan petugas
MFK.
c. Hanya menetapkan program
MFK.
d. Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan semua
program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan(MFK)

a. Programmanajemen keselamatan a. 2
dan keamanan fasilitas
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

b. Program manajemen B3 dan b. 2

limbahB3
1) Ya dan disertai dengan data
dukungpelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

c. Program manajemen keadaan

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
darurat danbencana c. 1
1) Ya dan disertai dengan data
dukungpelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

d. Program manajemen pengamanan d. 1

kebakaran
1) Ya dan disertai dengan data
dukungpelaksanaankegiatanny
a.
2) Tidak.

e. Program manajemen alat kesehatan e. 1

1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

f. Program manajemensistem
1) Ya dan disertai dengan data f. 1
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.

g. Edukasi petugas tentangMFK g. 2

1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak

25 Puskesmas menetapkan indikator b

kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah
a. Ya.
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan a
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas(PKP)
a. Ya.
b. Tidak.
27 Puskesmas mengevaluasi hasil c
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut sebesar

 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI

>80% dan disertai dengan

data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar≤20%
dan disertai dengan datadukung
pelaksanaan kegiatan
28 Puskesmas melaporkan Laporan PKP a
dan upaya perbaikan kinerja kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota
a. Ya dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
29 Puskesmas melaksanakan c
lokakarya mini bulanan dan tribulanan
secara konsisten dan periodik
a. Dilakukan sebesar >80% dari
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukungpelaksanaankegiatan.
30 Puskesmas menindaklanjuti c
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan tribulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaankegiatan
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar
≤20% dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
31 TimAuditInternalPuskesmasmenyusun b
program audit internaltahunan
a. Ya.
b. Tidak.

32 Tim Audit Internal Puskesmas e

melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil auditinternal
a. Dilakukan sebesar >80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40% dari
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
33 Auditee dan pihak b
terkaitmenindaklanjutirekomendasi
temuan pada auditinternal
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjutsebesar≤20%
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatani.
33 Penanggung Jawab Mutu b
Puskesmasmelaksanakan pertemuan
tinjauanmanajemen
a. Ya.
b. Tidak.
34 Penanggung Jawab Mutu e
Puskesmasmenindaklanjutirekomenda
si hasil pertemuan tinjauanmanajemen
a. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan tindaklanjutsebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaankegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar>20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut
sebesar≤20% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
35 DinasKesehatan Daerah
Kabupatenmelakukan pembinaan
danpengawasan Puskesmasdalam
upaya peningkatan kinerjaPuskesmas
a. Program kerja pembinaan a. 2
Puskesmas ditetapkan dan
dilaksanakan secara terpadu sesuai
program kerja yang ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%- 80%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%- 60%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%- 40%
dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai
dengan
datadukungpelaksanaan
kegiatan.
b. Pendampingan penyusunan RUK
b. 1
dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukungpelaksanaan
kegiatannya.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas c. 1
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kotaditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaankegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaankegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik evaluasi d. 1
kinerja Puskesmas dilakukan oleh
Dinas Kesehatan
DaerahKabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas Kesehatan
e. 3
DaerahKabupatenditindaklanjuti
olehPuskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengandatadukung
pelaksanaankegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%- 80%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%- 60%
dan disertai dengan data
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%- 40%
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

B. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

B.1Penyelenggaraan PelayananUkm

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1. Perencanaan pelayanan UKM disusun a
dengan melibatkan LP dan LS.
a. Ya, LP dan LS terlibat dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Hanya LP saja yang terlibat dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
c. Tidak melibatkan LP danLS

2 Perencanaan pelayanan UKM disusun 2. d

memperhatikan data PKP, PIS-PK,
hasil analisis kebutuhan &harapan
masyarakat
a. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan
data dukung
pelaksanaankegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari data
di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari data
di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
memperhatikan >20-40% dari data
di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaankegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan 20% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaankegiatan
3 Perencanaan pelayanan UKM memuat d
fasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang bersumberdari
swadaya masyarakat.
a. Ya, Perencanaan UKM >80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakatdantersedia
data dukung sebagaibukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM 20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
4 Tersedia dokumen perencanaan untuk e
masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan Perencanaan
Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
e. Ya, tersedia 20% dokumen
perencanaan UKM yang
terintegrasi disertai data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan e
pelayanan UKM dikomunikasikan dan
dikoordinaikan dengan LP dan LS.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
6 Dilakukan pembinaan (identifikasi d
masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan 20% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut c
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
UKM.

a. Ya, dilakukan >80% evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
8 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat
dengan kegiatan PIS-PK yang
dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang dipandu dengan Kebijakan,
Pedoman, SOP yang jelas.
a. Tersedia TimPIS-PK a. 1
1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK b. 4

sesuai dengan tahapan
pelaksanaanPIS-PK
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1) Ya, pelaksanaanPIS-Pkdilakukan
>80% sesuai dengan tahapan dan
disertaidata dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan
>60-80% sesuai dengan tahapan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan
>40-60% sesuai dengan tahapan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan
>20-40% sesuai dengan tahapan
dan disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK dilakukan
>20% sesuai dengan tahapan dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut c. 4

pelaksanaan PIS-PK sesuai dengan
rencanaintervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai
buktipelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80%
evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung
sebagai buktipelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
PIS-PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai
buktipelaksanaan.
Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjutpelaksanaan
PIS-PK sesuaidengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
4) Ya, dilakukan20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-
PK sesuai dengan rencana
intervensi disertai dengan data
dukung sebagai bukti
pelaksanaan
9 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat
dengan kegiatan Germas yang
dilakukan sesuai dengan ketentuan
(kebijakan, Pedoman, SOP yangjelas)
a. Ditetapkan sasarangermas a. 1
1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan Germas

sesuai denganketentuan. b.4
1) Ya, dilaksanakan >80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40%
kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
5) Ya, dilaksanakan 20%kegiatan
Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan

c. Dilakukan evaluasi dantindaklanjut

pelaksanaan Germas. c.4
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
2) Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, Dilakukan 20% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan
Germas dan disertai data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
10 Terdapat indikator kinerja UKM e
esensial.
a. Ya, tersedia >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
e. Ya, tersedia 20% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
11 Dilakukan pemantauan dan tindak d
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan>20-40%pemantauan
dan tindak lanjutterhadap indikator
untuk semua UKM esensial dan
tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan  20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
12 Terdapat indikator kinerja UKM d
Pengembangan dan kegiatan promotif
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator kinerja
UKM Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
e. Ya, Tersedia 20% indikator kinerja
UKM Pengembangan dan upaya-
upaya untuk mencapainya disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak d
lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Pengembangan
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti
pelaksanaankegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti
pelaksanaankegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti
pelaksanaankegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM Pengembangan dan tersedia
data dukung bukti
pelaksanaankegiatan
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan
14 Pelaksanaan kegiatan UKM a
Puskesmas mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas sektor,
masyarakat/ sasaran Puskesmas.
a. Ya, terdapatdukungan
b. Tidak
15 Dilakukan pemantauan terhadap c
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan jadwal
yang telah ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan dan tersedia data
dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
16 Dilakukan evaluasi terhadap d
penyelenggaraan pelayananUKM.
a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi 20%
terhadap penyelenggaraan
seluruh UKM Puskesmas dan
disertai data dukung sebagai bukti
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
pelaksanaankegiatan.
17 Terdapat upaya Puskesmas untuk a
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu
dankepuasan
terhadappelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sesuai
dengan media komunikasi yang
sudahditetapkan.
a. Ya
b. Tidak
18 Dilakukan pengawasan pelayanan UKM d
dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM.
a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%
untuk semua
pelayananUKMsecara periodik dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60- 80%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai buktipelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40- 60%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai buktipelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20- 40%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai buktipelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis 20%
untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
19 Dilakukan penilaian kinerja d
pelayanan UKM secaraperiodik.
a. Ya, dilakukan >80% penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKMdantersedia
data dukung sebagaibukti
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilakukan 20%penilaian
kinerja secara periodik untuk
semua pelayanan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan

B. 2 Penyelenggaraan Ukp, Laboratorium Dan Farmasi

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai d
kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran
a. Ya, dilaksanakan >80% dan d
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd60%
dan disertai data
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dukungpelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
3 Pengkajian, rencana asuhan dan c
pemberian asuhan dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
4 Pemulangan dan tindak lanjut pasien c
dilakukan sesuai dengan prosedur
yangditetapkan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd40%dan
disertai data
dukungpelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung
pelaksanaankegiatan.
5 Resume medis diberikan kepada d
pasien dan pihak yang bekepentingan
saat pemulangan ataurujukan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
6 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai b
dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd40%dan
disertai data dukungpelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
7 Terdapat informasi rujukan dan bukti d
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
8 Dilakukan stabilisasi sebelum a
melakukanrujukan.
a. Ya
b. Tidak
9 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas b
kesehatan yang menjadi tujuanrujukan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
Ya, dilaksanakan >40% sd60%dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut d
Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
11 Pengelolaan rekam medis dilakukan C
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd40%dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
12 Rekam Medis diisi secara lengkap dan C
dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan TenagaKesehatan
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
13 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut D
terhadap pengisian kelengkapan rekam
medis
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
14 Dilakukan pelayanan laboratorium D
oleh Puskesmas
a. Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
15 Dilakukan pengelolaan reagen A
sesuai denganstandar
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal C
(PMI)
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
17 Dilakukan Pemantapan Mutu D
Eksternal(PME)
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut A
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
19 Dilakukan pelayanan farmasi di C
Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
20 Dilakukan pengelolaan sediaan C
farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan.
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
21 Dilakukan kajian resep dan pemberian A
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
22 Obat emergensi tersedia pada unit- unit c
dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhikebutuhan
yang bersifat emergensi,
dipantaudan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau
bilakadaluarsa
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan
23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut B
ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium
a. Ya, dilaksanakan >80% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
 B.3 Program Prioritas Nasional
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Perencanaan Program Prioritas Nasional E
(PPN) disusun terintegrasi dengan
perencanaan UKM Puskesmas sesuai
dengan tahapan dan ketentuan yang
sudah di tetapkan.
a. Ya, Tersedia >80% dokumen
perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai data
dukung pelaksanaan kegiatan.
2 Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan d
PPN yang dipandu dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan sop yang jelas.
a. Ya, dilakukan >80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan,
pedoman/panduan dan SOP disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% pelaksanaan
kegiatan PPN yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaankegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% pelaksanaan
kegiatan PPN yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaankegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% pelaksanaan
kegiatan PPN yang di pandu
kebijakan, pedoman/panduan dan
SOP disertai data dukung sebagai
bukti pelaksanaankegiatan
e. Ya,dilakukan≤20% pelaksanaan
kegiatan PPN yang di
pandukebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaankegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk C
memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai denganrencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai buktipelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan vaksin
sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukung sebagai
buktipelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan Logistik
TB sesuai dengan kebutuhan
program dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya khusus
untuk memastikan kegiatan PPN
berjalan sesuai rencana.
4 Pelaksanaan Program Prioritas Nasional a
(PPN) mendapatkan dukungan dari lintas
program,lintassektor,
masyarakat/sasaran Puskesmas.
a. Ya, Mendapatdukungan
b. Tidak
5 Dilakukan pemantauan terhadap d
penyelenggaraan PPN dengan mengacu
pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.
a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80% tersedia
data dukungsebagaibukti
pelaksanaan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan tersedia
data dukung sebagai
buktipelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan tersedia
data dukung sebagai
buktipelaksanaan
6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut d
terhadap pelaksanaan dan capaian PPN
a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
buktipelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai
buktipelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai
buktipelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai
buktipelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi dan
tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai
buktipelaksanaan
7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan c
sesuai dengan prosedur untuk kegiatan
PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaankegiatan

C. Peningkatan MutuPuskesmas
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Terdapat kebijakan tentang prioritas a
perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI
a. Ya
b. Tidak
2 Terdapat program kerja Tim Mutu Internal d
(TMI) Puskesmas
a. Terdapat program kerja dan SK Tim
Mutu, yang dilaksanakan
dandievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan danevaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun tidak
ada buktievaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja dan
tidak ada program kerja mutu.
3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu
(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Dilakukan tahapan pengukuran INM, a.

IMPP dan indikator SKP yang telah 1. a)
ditetapkan secara sistematis: 2. a)
1) Dilakukan pengumpulan data 3. a)
sebagai bahan pengukuran untuk 4. a)
semua INM, IMPP dan
indikatorSKP
a) Ya
b) Tidak

2) Dilakukan validasi secara

keseluruhan terdahap data INM,
IMPP dan indikatorSKP
a) Ya
b) Tidak

3) Dilakukan analisa terhadap

seluruh hasil capaian INM,
IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

4) Dilakukanpelaporanterhadap
semua hasil pengukuran INM,
IMPP dan indikator SKP kepada
Dinas Kesehatan Kab/Kota
a) Ya
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
b) Tidak

b. Dilakukan pengukuran terhadap IMPP

b. 5
dan indikator SKP yang
telahditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikatorSKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikatorSKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikatorSKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikatorSKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total INM,
IMPP dan indikatorSKP

c. Terdapat analisa dan rencana

tindaklanjut terhadap c. 5
ketidakcapaian INM, IMPP dan
indikatorSKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, disertai data
dukungpelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, disertai data
dukungpelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd40%dari
total INM, IMPP danindikator SKP
yang belum mencapai target,
disertai data dukung
pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang
belum mencapai target, disertai
data dukung pelaksanaannya
d. Dilakukan tindaklanjut upaya
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
peningkatan capaian INM, IMPP dan d. 5
indikator SKP sesuai dengan RTL
yang sudahdisusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target,
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukantindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, serta tersedia data dukung
sebagai bukti
dilakukantindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai
target, serta tersedia data dukung
sebagai bukti
dilakukantindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator
SKP yang belum mencapai target
serta tersedia data dukung
sebagai bukti
dilakukantindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target serta
tersedia data dukung sebagai
bukti dilakukan tindaklanjut)

e. Terdapat rencanaperbaikanprogram
mutu yang telah diujicobakan
berdasarkan hasil capaian indikator e. 2
mutu sesuai konsep PDC/SA
(tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan uji cobaperbaikkan)
1) Ya
2) Tidak

f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap hasil ujicoba perbaikkan f. 2
(tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan evaluasi dantindaklanjut)
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1) Ya
2) Tidak
4 a. Pelaksanaan Program sasaran a. 5)
keselamatan pasien dilakukan sesuai
dengankebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.

b. Identifikasi pasien dilakukan b. 5

denganbenar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan
Ya, dilaksanakan >60%sd80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.

c. Pemberian obat pada pasien perlu c. 1

dikelola dengan baik dalam upaya
keselamatan pasien (memperhatikan
5 Benar pemberianobat)
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.

d. Dilakukan proses verifikasi dan d. 1

penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
padapasien.
Ya, dilaksanakan>80%dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.

e. Puskesmas meminimalkan e. 4
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh
sesuaiprosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung
pelaksanaankegiatan.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
5 a. Pelaksanaan Program a.3
pencegahan dan pengendalian
infeksi (ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam program
PPI sesuaipersyaratan)
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada.

b. Membangun budaya kepatuhan b.3

terhadap kewaspadaan standar
kebersihantangan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada.

c. Membangun budaya kepatuhan c.2

terhadap kewaspadaan standar
PenggunaanAPD
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada.

d. Membangun budaya kepatuhan d.2

terhadap kewaspadaan standar etika
batuk danbersin
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih adadatadukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada.

e. Membangun budaya kepatuhan

terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar
1) Ya disertai data dukung lengkap e. 2
sebagai bukti pelaksanaannya.
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada.

f. Membangun budaya kepatuhan f. 2

terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yangaman
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada

g. Membangun budaya kepatuhan g. 2

terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan
perawatan pasien denganbenar
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada

h. Membangun budaya kepatuhan h.2

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen denganbenar
1) Ya, Dilakukan penerapan
kewaspadaanstandar
2) Ya, Dilakukanpemantauan
3) Ya, dilakukan tindakLanjut

i. Membangun budaya kepatuhan i.2

terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada

j. Puskesmas melakukan upaya j.2

pencegahan penularan penyakit
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yangada
k.2
k. Puskesmas melakukan upaya
pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanankesehatan
1) Ya disertai data dukung lengkap
sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data
dukung yang perludilengkapi.
Ya, namun belum dilaksanakan
di sesuai dengan kebijakan yangada

D. Inovasi Puskesmas

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
1 Puskesmas menyusun program inovasi
mutu sesuai dengan masalah yang
ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan
a. Terdapat penetapan strategi, melalui a.1
mapping masalah mutu dari
penyelenggaraan (Admen, pelayanan
UKM, UKP, PPN serta Mutu) dalam
upaya merancang langkah-langkah
kegiataninovasi
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu

pencapaiannya, secarajelas b.1
1) Ya
2) Tidak

c. Terdapat kerangka Acuan Kegiatan

(KAK) Inovasi, mencakup rincian
6W2H1E (What, Why, Who, Whom,
c.1
When, Where, How, How Much,
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI
Evaluation
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan sesuai b
dengan jadwal yang telah ditetapkan

a. Terdapat jadwal dan

pelaksanaannya yang dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi.
b. Terdapat jadwal namun pelaksanaan
tidak sesuai dengan jadwal, dilengkapi
dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiataninovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaankegiatan
 DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUKTI KESIMPULAN
VERIFIKASI

3 Pemantauan dan evaluasi terhadap e

pelaksanaan program inovasi dilakukan
secara periodik sesuai dengan KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

a. Dilakukan pemantauan dan evaluasi

serta tindaklanjut terhadap >80%
program inovasi (dilengkapi dengan
data dukung sebagai
buktipelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut >60%- 80% dari
total kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data
dukung sebagai buktipelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut >40%- 60% dari
total kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data
dukung sebagai buktipelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindaklanjut >20%- 40% dari
total kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data
dukung sebagai buktipelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauandanevaluasi
serta tindaklanjut ≤ 20%- 40% dari total
kegiatan inovasi mutu yang telah
direncanakan (dilengkapi dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan)

4 Program inovasi berdampak pada b

perbaikan kinerja dan mutu pelayanan

a. Terdapat perbaikkan capaian kinerja

terhadap semua program sesuai
dengan inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerjaprogram
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerjaprogram

VIII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU(AKB)

 DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TIVERIFIKASI
1 Puskesmas melaksanakan
pendidikan dan pelatihan PPI bagi a
seluruh tenaga yang memberikan
pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan kemampuan
a. Ya
b. Tidak

2 Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan

atau tenaga kesehatan lain yang b
memiliki kemampuan untuk melakukan
surveilans epidemiologi berbasis fasilitas
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

3 Puskesmas memasang media informasi

untuk mengikuti ketentuan protokol a
kesehatan antara lain memakai masker,
mencuci tangan, dan menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak

4 Standar prosedur operasional

skrining dan tata laksana penyakit a
(panduan praktik klinik)
terhadappasien Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
5 Terdapat analisis beban kerja
terhadapkebutuhandan kemampuan a
pelayanan kesehatan, dengan jumlah
dan kualifikasi sumber daya manusia
yangdimiliki
a. Ya
b. Tidak
6 Jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan a
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam
kerja maksimal 8 (delapan) jam dalam 1
(satu) hari
a. Ya
b. Tidak
7 Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk a
pemeriksaan laboratorium PCR untuk
tenaga kesehatan dan nonkesehatan
yang memberikan pelayanan kepada
pasienCOVID-19
a. Ya
b. Tidak
8 Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19 b
a. Ya
b. Tidak
9 Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus Covid- a
19 seperti kebutuhan APD serta
peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
10 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans berbasis a
fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
penemuan kasus di fasilitas pelayanan
kesehatan
a. Ya
b. Tidak
11 Dilakukan audit internal terkait mutu
pelayanan yang diberikan kepada pasien b
COVID-19 sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan
a. Ya
b. Tidak
12 Dilakukan pengawasan dan peringatan
tenaga kesehatan, tenaga a
nonkesehatan, pasien, dan pengunjung
yang tidak mematuhi protokol kesehatan
di lingkungan fasilitas
pelayanankesehatan
a. Ya
b. Tidak
 IX. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI
1 PERSYARATAN UMUM

2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK

3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN

4 PELAPORAN IKP

5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a)ADMEN

b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab
dan Farmasi

c) PPN

d)MUTU

6 INOVASI PUSKESMAS

7 PENERAPAN
ADAPTASI
KEBIASAAN BARU(AKB)