CONTOH FORM MIKROPLANNING, MOHON DIISI

SESUAI DATA DATA DI WILAYAH BAPAK IBU, TERIMA KASIH

SALAM IMUNISASI

CRASH PROGRAM POLIO

PUSKESMAS ..........
FEBRUARI 2023

STOP POLIO
 INFORMASI UMUM

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

1 Luas Wilayah

2 Jumlah desa / kelurahan 6

3 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

4 Jumlah Rumah Sakit

5 Jumlah Klinik Kesehatan

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 44

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 2

Perawat 11

Bidan 22

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 4

Kesehatan Lingkungan 1
 FORMAT PENDATAAN SASARAN ANAK 12-59 BULAN
YANG BELUM MENDAPATKAN IMUNISASI DPTHB-Hib1

Provinsi 0
Kabupaten 0
Puskesmas :
Isilah tanggal lahir sesuai dengan urutan tanggal/bulan/tahun sesuai

Jenis Kelamin
Umur
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua Alamat
(bulan)
L P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
DST
Total 0 0