PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ADI LUHUR
Jl. Poros Desa Adi Luhur Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Email: pkmadiluhur@gmail.com Kode Pos 34698

REKAP LAPORAN PWS - KIA

Nama PKM : ADI LUHUR

Program : KIA Bulan : DESEMBER
Kabupaten : Mesuji Tahun : 2021

Sasaran K1 K4 Persalinan oleh

Buresti oleh Nakes Buresti oleh masyarakat Neonatus
No Desa Jumlah Komulatif Komulatif Tenaga Kesehatan
Penduduk Bln Bln Bln
Bumil Bulin Bayi Buresti Lalu Bln ini Lalu ini Bln Komulatif Bln Bln Komulatif Bln Bln Komulatif Bln Bln Komulatif
ABS % ABS % Lalu Bln ini ABS Lalu ini Lalu ini Lalu ini
% ABS % ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Adi Luhur 3,567 71 67 64 14 12 4 71 100.0 10 6 69 97.2 0 0 16 114.3 0 0 0 0 3 7 64 100.0 3 7 64 95.5
2 Mukti Karya 3,795 75 72 68 15 3 5 75 100.0 1 10 73 97.3 1 1 13 86.7 0 0 0 0 4 5 68 100.0 4 5 67 93.1
3 Adi Mulyo 1,718 33 32 31 7 2 2 31 93.9 2 2 31 93.9 1 0 16 48.5 0 0 0 0 1 7 36 116.1 1 7 36 112.5
4 Fajar Baru 3,001 59 57 54 12 3 2 59 100.0 6 6 59 100.0 0 0 13 22.0 0 0 0 0 9 4 70 129.6 9 4 69 121.1
5 Fajar Indah 1,857 36 35 34 8 3 2 36 100.0 3 4 36 100.0 2 1 15 41.7 0 0 0 0 2 2 41 120.6 2 2 41 117.1
6 Fajar Asri 1,049 22 20 19 4 1 0 20 90.9 2 0 19 86.4 0 0 7 31.8 0 0 0 0 1 2 26 136.8 1 2 26 130.0
7 Adi Karya Mulya 1,062 22 20 19 4 5 0 32 145.5 2 2 104.5 0 0 15 68.2 0 0 0 0 0 1 28 147.4 0 1 140.0
23 28
Luar Wilayah

Total 16049 318 303 289 64 29 15 324 102 26 30 310 97 4 2 95 148 0 0 0 0 20 28 333 115 20 28 331 109.2

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Adi Luhur Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LB3 IBU
PROGRAM : KIA
PUSKESMAS : ADILUHUR
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

Det.
Bumil Resti Det. Buresti Peserta KB
SASARAN K1 K4 Bumil Resti Buresti o/ Linnakes Lindukun
NO KAMPUNG ditangani o/Nakes Aktif
Masy
BUMIL BURESTI BULIN PUS WUS Remaja Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Adi Luhur 71 14 67 499 997 617 71 100.0 69 97.2 16 114.3 16 114.3 16 114.3 0 0.0 64 95.5 0 0.0 431
2 Mukti Karya 75 15 72 531 1061 657 75 100.0 73 97.3 13 86.7 13 86.7 13 86.7 0 0.0 67 93.1 1 1.4 411
3 Adi Mulyo 34 7 32 241 480 297 31 91.2 31 91.2 16 228.6 16 228.6 16 228.6 0 0.0 36 112.5 0 0.0 200
4 Fajar Baru 59 12 57 420 839 519 59 100 59 100.0 13 108.3 13 108.3 13 108.3 0 0.0 69 121.1 0 0.0 404
5 Fajar Indah 37 8 35 260 519 321 36 97.3 36 97.3 15 187.5 15 187.5 15 187.5 0 0.0 41 117.1 0 0.0 206
6 Fajar Asri 21 4 20 147 293 181 20 95.2 19 90.5 7 175.0 7 175.0 7 175.0 0 0.0 26 130.0 0 0.0 108
Adi Karya
7 Mulya 21 4 20 149 297 184 32 152.4 23 109.5 15 375.0 15 375.0 15 375.0 0 0.0 28 140.0 0 0.0 144

JUMLAH 318 64 303 2247 4486 2776 324 101.9 310 97.5 95 148.4 95 148.4 95 148.4 0 0.0 331 109.2 1 0.3 1904

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.K

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 Cakupan Bufas
Peserta KB Remaja yg Dpt
Aktif Yankes
KF 1 KF 2 KF 3
% Abs % Abs % Abs % Abs %
26 27 28 29 30 31 32 33 34
86.4 570 92.4 64 95.5 64 95.5 58 86.6
77.4 629 95.7 68 94.4 68 94.4 65 90.3
83.0 297 100.0 36 112.5 36 112.5 29 90.6
96.2 517 99.6 69 121.1 69 121.1 65 114.0
79.2 301 93.8 41 106.0 41 106.0 39 111.4
73.5 174 96.1 26 130.0 26 130.0 24 120.0
96.6 187 101.6 28 140.0 28 140.0 28 140.0

84.7 2675 96.4 332 109.6 332 109.6 308 101.7

Adiluhur, 30 Desember 2021

Pengelola Program

Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19850413 201503 2 001
 LB3 ANAK

PROGRAM : KIA
PUSKESMAS : ADI LUHUR
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

Bayi Lahir Bayi Lahir Hidup KN 1 KN 2 KN 3 Bayi Kematian DDTK

Jumlah Bayi Neo Resti BBLR Jumlah Balita Jumlah Apras Neonatal
NO KAMPUNG Hidup Mati BBLR<2500gr BBLR ditngni LILA<9,5 cm 6-48 jam 3-7 Hr 8-28 Hr Resti ditngni Jumlah Kunjungan Neonatal Bayi Balita Balita APRAS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 Adi Luhur 34 30 7 6 4 3 178 164 70 64 5 2 0 0 0 1 0 1 0 1 5 2 5 2 4 2 0 1 1 1 4 2 0 0 0 0 0 0 29 20 2 1
2 Mukti Karya 36 32 7 7 4 4 188 176 73 69 4 1 0 0 1 0 1 0 1 0 4 1 4 1 4 2 1 0 3 3 3 4 0 0 0 0 0 0 40 31 11 12
3 Adi Mulyo 17 14 3 3 2 1 88 77 34 31 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0 4 2 4 2 4 2 0 0 3 0 0 2 1 0 0 0 0 0 7 7 3 3
4 Fajar Baru 29 25 6 5 3 3 149 137 59 54 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 4 0 0 0 4 1 2 5 0 0 0 0 0 0 14 13 3 3
5 Fajar Indah 19 15 4 3 2 2 97 81 38 32 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0
6 Fajar Asri 10 9 2 1 1 1 54 46 21 18 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
7 Adi Karya Mulya 10 9 2 2 1 1 51 51 20 20 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 3

JUMLAH 155 134 31 27 17 15 805 732 315 288 21 6 1 0 1 1 1 1 1 1 21 6 21 6 20 7 1 1 15 7 12 15 1 0 0 0 0 0 97 76 21 22

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA, S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

PUSKESMAS : ADI LUHUR

KABUPATEN : MESUJI
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

Berat Badan BBLR <2500

Jml Sasaran Lahir Normal gr Jml Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK
Jumlah >2500 gr
Bayi Jml BBLR
No Kampung punya dg
L P buku KIA L P L P
MTBM
KN KN di KN di Knj Bayi Bayi Knj bayi Knj bayi Kunjungan
MTBM MTBM Bayi Sakit di MTBS kontak I di DDTK bayi DDTK
dirujuk Sakit MTBS di rujuk DDTK 4x / th dirujuk

1 Adi Luhur 34 30 64 5 1 0 1 1 7 7 0 14 14 0 2 6 0
2 Mukti Karya 36 32 68 3 1 1 0 1 5 5 0 11 11 0 6 7 0
3 Adi Mulyo 17 14 31 5 2 0 0 0 6 6 0 6 6 0 3 2 0
4 Fajar Baru 29 25 54 4 0 0 0 0 4 4 0 4 4 0 5 7 0
5 Fajar Indah 19 15 33 1 1 0 0 0 2 2 0 5 5 0 3 1 0
6 Fajar Asri 10 9 19 2 0 0 0 0 2 2 0 3 3 0 2 4 0
7 Adi Karya Mulya 10 9 19 1 0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 1 0 0

Total 155 134 283 21 5 1 1 2 27 27 0 45 45 0 22 27 0

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LAPORAN KEMATIAN MATERNAL
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas : ADI LUHUR
Program : KIA Bulan : April
Kabupaten : Mesuji Tahun : 2020

Penyebab Kematian Maternal

NO DESA Bayi Lahir Gangguan Sistem peredaran Gangguan Metabolik Jumlah %

Hidup Perdarahan Hipertensi Infeksi Lain-lain
darah (Jantung,stroke dll) (DM dll)
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Adi Luhur 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mukti Karya 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Adi Mulyo 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Fajar Baru 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Fajar Indah 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Fajar Asri 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Adi Karya Mulya 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Adi Luhur Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LAPORAN KEMATIAN BAYI DAN BALITA
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas : ADI LUHUR
Program : KIA Bulan : DESEMBER
Kabupaten : Mesuji Tahun : 2021

Penyebab Kematian
Perinatal ( 0 - 7 hari ) Neonatal ( 8-28 hari ) Bayi ( 1 bl -< 1 th ) Balita ( 1-5 th )
NO Desa
Gangguan Kelainan Gangguan Infeksi Kelainan Pneumoni Diare Pneumon Diare JML JML JML JML JML
Peri Neo Bayi Balita
BBLR Asfiksia TN Infeksi Lain2 BBLR Asfiksia TN Lain2 Lain2 Lain2
Pencernaan Kongenital Pencernaan Kongenital a ia

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Adi Luhur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mukti Karya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Adi Mulyo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4 Fajar Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Fajar Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Fajar Asri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Adi Karya
7 Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LAPORAN KB
Puskesmas : ADI LUHUR
Kecamatan : PANCA JAYA
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2021

PESERTA KB AKTIF PESERTA KB BARU PESERTA KB PASCA SALIN KOMPLIKASI

JUMLA JUML JUMLA KEGAGAL
No Nama Desa PUS NON HORMONAL HORMONAL H NON HORMONAL HORMONAL AH NON HORMONAL HORMONAL H AN
BERAT RINGAN
IUD MOP MOW KDM IMPL STK PIL IUD MOP MOW KDM IMPL STK PIL IUD MOP MOW KDM IMPL STK PIL

1 Adi Luhur 499 60 3 5 49 77 179 58 431 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 3 0 17 0

2 Mukti Karya 531 51 1 0 16 45 278 20 411 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 5 0 7 2
3 Adi Mulyo 241 19 0 4 0 15 117 45 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 1 2 2
4 Fajar Baru 420 14 8 3 8 43 279 50 405 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 5 1
5 Fajar Indah 260 8 2 2 9 9 143 33 206 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Fajar Asri 147 3 10 0 6 12 59 18 108 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 6 0
7 Adi Karya 149 8 0 1 4 11 94 26 144
Mulya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2

Jumlah 2247 163 24 15 92 212 1149 250 1905 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 15 0 15 1 40 7

84.8

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LAPORAN KINERJA BIDAN DESA
PUSKESMAS ADI LUHUR BULAN DESEMBER TAHUN 2021

HASIL PENILAIAN KINERJA BIDAN

NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH BIDAN JUMLAH BIDAN MELAPOR SB B S K KET
Sangat Baik Baik Sedang Kurang
1 ADI LUHUR Selviani Mutia, amd.Keb 1 √
2 MUKTI KARYA Hendriwati , Amd.Keb 1 √
3 ADI MULYO Ani Suryani, Amd.Keb 1 √
4 FAJAR BARU Safriani Hasibuan, Amd.Keb 1 √
5 FAJAR INDAH Nurhidayah, Amd.Keb 1 √
6 FAJAR ASRI Satinah, Amd.Keb 1 √
7 ADI KARYA MULYA Lis Sugiarti, Amd.Keb 1 √

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 LAPORAN ALKON

PUSKESMAS : ADI LUHUR

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

MUTASI ALKON
NO DESA STOK AWAL PENERIMAAN PENGGUNAAN SISA
PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT
1 MUKTI KARYA 37 38 0 3 6 0 0 0 0 0 6 20 0 0 2 31 18 0 3 4
2 ADI KARYA MULYA 12 0 2 2 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 2 2 0
3 ADI LUHUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 FAJAR BARU 0 0 6 5 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 5 37 0
5 FAJAR ASRI 0 0 3 2 0 20 60 0 0 5 15 12 0 0 3 5 37 3 2 0

JUMLAH 49 38 11 12 43 20 60 0 0 5 33 32 0 0 5 36 55 11 12 41

Mengetahui Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas ADI LUHUR Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 FORMULIR LAPORAN KELAS IBU

PUSKESMAS : ADILUHUR TAHUN : 2021

BULAN DESEMBER

Jumlah Bumil Hadir Bumil

No Desa KET
Anggota Suami yg ikut Pertemuan Diperiksa
Bumil Kelompok Pertemuan I Pertemuan II Pertemuan III Lulus Angkatan Ke Dipantau Hb <10 gr Dapat Fe
Kelompok Mendampingi IV Hb
1 Adi Luhur 34 1 8 √ 8 III 4 0 0 8 -
2 Mukti Karya 28 1 6 √ 6 III 1 4 0 6
3 Adi Mulyo 14 1 4 √ 4 III 2 0 0 4
4 Fajar Baru 33 1 8 √ 0 III 0 8 0 8
5 Fajar Indah 16 1 2 √ 2 III 0 0 0 2
6 Fajar Asri 7 1 2 √ 2 III 0 0 0 2
7 Adi Karya Mulya 17 1 4 √ 4 III 1 0 1 4

JUMLAH 149 7 34 0 8 12 1 34

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 DISTRIBUSI BUKU KIA

Puskesmas : ADILUHUR
Bulan DESEMBER
Tahun : 2021

NO KETERANGAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Jumlah Buku Yang ADA 360 425 388 368 317 296 255 220 538 499 472 441
2 Jumlah Buku diterima BULAN INI 100 0 0 0 0 0 0 318 0 0 0 0
3 Jumlah Buku yang diberikan kepada BUMIL 33 32 18 28 18 31 31 29 37 23 29 15
4 Jumlah Buku digunakan untuk Keperluan Lain 2 5 2 23 3 10 4 3 2 4 2 9
5 Jumlah Sisa Buku 425 388 368 317 296 255 220 538 499 472 441 417
6 Jumlah Sasaran BUMIL 318 318 318 318 318 318 318 318 318 318 318 318
7 Semua BUMIL yang mendapat BUKU 33 65 82 110 129 160 191 220 257 280 309 324
8 Jumlah Kunjungan BUMIL (K1) 33 65 82 110 129 160 191 220 257 280 309 324

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 SATUAN PETUGAS SAYANG IBU

PUSKESMAS : ADILUHUR
BULAN DESEMBER
TAHUN : 2021

NO KEGIATAN HASIL KETERANGAN

1 Ambulance Desa 2
2 Dukun Bayi 13
3 Kelas Ibu Hamil 7
4 Kelas Ibu Balita 7
5 Kader PSI
6 Ibu Hamil 122 bumil yang melakukan ANC
7 Ibu Hamil Resti 2
8 Bumil Resti Ditangani 2
9 Bumil Resti Dirujuk 1
10 Ibu Melahirkan 28
11 Neonatus Resti 2
12 Neonatus Resti Ditangani 2
13 Neonatus Resti Dirujuk 0
14 Kematian(Bumil,Bulin,Bufas) 0
15 Kematian Bayi 0
16 Peserta Tabulin 0
17 Dana Tabulin Terkumpul 0
18 Dana Rujukan Persalinan/Rujukan 0

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 ORIENTASI STICKER P4K

Puskesmas : ADILUHUR
Bulan DESEMBER
Tahun : 2021

No Desa Bumil Terdata Bumil dengan Buku KIA Bumil dengan Sticker P4K
1 Adi Luhur 34 34 6
2 Mukti Karya 28 28 10
3 Adi Mulyo 14 14 2
4 Fajar Baru 33 33 6
5 Fajar Indah 16 16 4
6 Fajar Asri 7 7 0
7 Adi Karya Mulya 17 17 0

JUMLAH 149 149 28

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 IBU HAMIL RESTI

Puskesmas : ADILUHUR Bulan : DESEMBER

Tahun : 2021

Umur Faktor Penunjang

No Nama Ibu Nama Suami Alamat Diagnosa Tindakan yang sudah dilakukan Ket
Tahun (Laboratorium)

G1P0A0 uk 10 minggu dengan usia

1 Ny. Bela Yulinda Tn. Rudi 19 Fajar Indah ANC Terpadu
<20th

2 Ny. Kiptiyah Tn. Darmawan 31 Mukti Karya G3P1A1 uk 38 minggu dengan cek Hb ANC Terpadu dan rujuk konsul
anemia ringan

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Adi Luhur Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 NEONATAL RESTI
PUSKESMAS : ADILUHUR
TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER

Tanggal
No Nama Alamat Nama Orang Tua Diagnosa Tindakan yang sudah dilakukan Ket
Lahir
1 By.Ny. Kiptiyah 12/18/2021 Mukti Karya Ny.Kiptiyah/Tn. Darmawan BBLR Observasi Sehat
2 By.Ny. Siti Anisa 12/21/2021 Adi Luhur Ny. Siti Anita/ Tn. Edi Perdiana BBLR Observasi Sehat

MENGETAHUI, Adiluhur, 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Pengelola Program

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS : ADILUHUR
TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT/DESA GOL DARAH HB gr/dl Glukosa Glukosa HIV SIFILIS HBSAG PROTEIN
Darah Urine URINE
1 Ny. Bela Yulinda 19th Tn. Rudi Fajar Indah 11.4 126
2 Ny. Sela Saputri 20th Tn. Didin 15 129
3 Ny. Emi Ambarwati 25th Tn. Danang 13
4 Ny. Rela 42th Tn. Abu Bakar 12.9 114
5 Ny. Sari 25th Tn. Irfan AKM 16.4
6 Ny. Jarwati 28th Tn. Sutrisno NR NR NR
7 Ny. Umaya 37th Tn. Pujianto NR NR NR
8 Ny. Evitasari 20th Tn. Firdoson 102 NR NR NR
9 Ny. Devi N 23th Tn. Toni 106 NR NR NR
10 Ny. Sugiatun 36th Tn. Khirul Anam 366 NR NR NR
11 Ny. Purwanti 32th Tn. Joni 125 NR NR NR
12 Ny. Wulan 26th Tn. Widi NR NR NR
13 Ny. Miftah 22th Tn. Mora 93 NR NR NR
14 Ny. Sri Wahyu 33th Tn. Margono 15.1 NR NR NR
15 Ny. Eka Lestari 33th Tn. Gunawan 116 NR NR NR
16 Ny. Marlina 27tn Tn. Paryono Fajar Baru 14.4 127 NR NR NR
17 Ny. Ristiani 28th Tn. Sukidi 18 80 NR NR NR
18 Ny. Neli 32th Tn. Sukiman 11.4 117 NR NR NR
19 Ny. Putri Intan 20th tn. Khoirul anam 97 NR NR NR
20 Ny. Lilik 31th Tn. Kamim 15.6 90 NR NR NR
21 Ny. Suliyanti 35th Tn. Safrudin 14.5 90 NR NR NR
22 Ny. Indah 28th Tn. Angga 14 110 NR NR NR
23 Ny. Siti Solehah 30th Tn. Rahmad 12 90 NR NR NR
24 Ny. Kiptiyah 31th Tn. Darmawan Mukti Karya 10.4
25 Ny. Maratun 30th Tn. Ahmad Sodik 7.9 56
26 Ny. Rofi 27th Tn. Daud 12.8 96
27 Ny. Winarsih 30th Tn. Ahmad 89
28 Ny. Endang 37th Tn. Sayik 14.7
29 Ny. Siti Maesaroh 23th Tn. Irawan 11.4 77
30 Ny. Selinawati 25tn Tn. Hendri 13.3 90
31 Ny. Hariati 28th Tn. Etanto 13.6
32 Ny. Siti 30th Tn. Surat 13.7
33 Ny. Rindri 26th tn. Joko Adi Mulyo 12.5 125
34 Ny. Adriatun 33th Tn. Amin 13.5 125
35 Ny. Juwariyah 31th Tn. Suyadi Adi Luhur B/+ 13.3 NR NR NR Negatif
36 Ny. Netti Safrida 20tn Tn. Ade Putra 14.3 152 NR NR NR
37 Ny. Ernawati 34th Tn. Mu'in 15.8 NR NR NR
38 Ny. Siti Anisa 17th Tn. Edi 14.6 Negatif
39
40
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL DAN PERINATAL

PUSKESMAS : ADILUHUR Tahun : 2021

BULAN : DESEMBER

DITANGANI
NO JENIS PENYAKIT KASUS YANG DITEMUKAN PUSKESMAS DIRUJUK KE RS JUMLAH KEMATIAN KETERANGAN

1. Maternal 1. Jumlah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 28 oleh dukun 0

Perdarahan Pervaginam 0 0 0 0

2. Jumlah perinatal mati 0

Infeksi Jalan Lahir 0 0 0 0
3 Jumlah kematian ibu oleh sebab lain 0
Eklamsia / Preeklamsia 0 0 0 0
4. Jumlah kematian bayi baru lahir oleh sebab lain 1
Partus Lama 0 0 0 0
5. Nama dan alamat yang dirujuk ke Rumah Sakit
Abortus 0 0 0 0

ASFIKSIA 0 0 0 0

1. Ny. Reni W/Tn.M Rubangi FI 20th G1P0A0 uk 40 minggu dengan

poligohydramnion rujuk RSMB lahir SC
BBLR 0 0 0 0

2. Ny. Kiptiyah/Tn. Darmawan 31th MK G3P1A1 uk 38 minggu dengan

anemia ringan rujuk RSUB RBC lahir normal
HIPOTERMIA 0 0 0 0

3. Ny. Sujarwati/Tn. Marzuki 36th AM P3A0 post partum 2 jam dengan

IUFD 10 hari dan bayi dengan kelainan kongenital rujuk RSMB
Infeksi 0 0 0 0 Dialkukan Curetage.

4. Ny. Fathina Sri Hadiqoh/Tn Agus 30th/AL G2P1A0 uk 40 minggu

denga Riwayat SC rujuk RS Jateng lahir Normal

Laporan ini merupakan rekapitulasi laporan kegiatan bidan di desa unit pelayanaan KIA di Wilayah Puskesmas

Adiluhur, 30 Desember 2021

Mengetahui Pengelola Program
Kepala Puskesmas

HEPY NISESA,S.ST Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19870123 201001 2 011 NIP. 19850413 201503 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
BLUD UPT PUSKESMAS ADI LUHUR
KECAMATAN PANCA JAYA
Jl. Poros Desa Adi Luhur Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Email: pkmadiluhur@gmail.com Kode Pos 34698

REKAP LAPORAN PWS - KIA

Nama PKM : ADI LUHUR

Program : KIA Bulan : JANUARI
Kabupaten : Mesuji Tahun : 2020

Sasaran K1 K4 Persalinan oleh

Buresti oleh Nakes Buresti oleh masyarakat Neonatus
Komulatif Komulatif Tenaga Kesehatan
Jumlah
No Desa Penduduk Bumil Bulin Bln Bln Bln
Bayi Buresti Lalu Bln ini Lalu ini Komulatif Komulatif Komulatif Komulatif
ABS % ABS % Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln
Lalu Bln ini ABS % Lalu ini ABS % Lalu ini ABS % Lalu ini ABS %
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 12 13 14 15 17 18 19 20 22 23 24 25 27 28 29 30 32 33 34 35
1 Adi Luhur 3,304 65 62 59 13 0 8 8 12.2 0 9 9 13.8 0 2 2 3.1 0 0 0 0 0 7 7 11.8 0 6 6 9.6
2 Mukti Karya 3,792 75 72 68 15 0 8 8 10.7 0 6 6 8.0 0 3 3 4.0 0 0 0 0 0 6 6 8.8 0 6 6 8.4
3 Adi Mulyo 1,720 34 33 31 7 0 3 3 8.8 0 3 3 8.8 0 1 1 2.9 0 0 0 0 0 2 2 6.5 0 2 2 6.2
4 Fajar Baru 3,002 59 57 54 12 0 7 7 11.8 0 7 7 11.8 0 4 4 6.7 0 0 0 0 0 5 5 9.3 0 5 5 8.8
5 Fajar Indah 1,858 37 35 33 7 0 8 8 21.7 0 0 0 0.0 0 3 3 8.2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0
6 Fajar Asri 1,050 21 20 19 4 0 3 3 14.4 0 2 2 9.6 0 1 1 4.8 0 0 0 0 0 1 1 5.3 0 1 1 5.0

7 Adi Karya Mulya 1,062 21 20 19 4 0 1 1 4.8 0 3 3 14.3 0 1 1 4.8 0 0 0 0 0 1 1 5.2 0 1 1 5.0

Luar Wilayah

Total 15788 313 298 284 63 0 38 38 12.2 0 30 30 9.6 0 15 15 4.8 0 0 0 0.0 0 22 22 7.7 0 21 21 7.0

Mengetahui Adiluhur, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Adi Luhur Pengelola Program

MULYADI, A.Md.Kep Anita Wahyuningsih, A.Md.Keb

NIP. 19820910 200501 1 007 NIP. 19850413 201503 2 001
kembar 2

kembar 1