ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.

“C”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABSES HEPAR
DI RUANG LAPARATOMI RSUD KOTA MATARAM
PADA TANGGAL 19 MEI 2020

OLEH :

HERU WIDIYATMA
(P07120317010)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
ABSES HEPAR

A. DEFINISI
Abses (bahasa latin : abscessus) merupakan kumpulan nanah (neutrofil yang telah
mati) yang terakumulasi disebuah kapitas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya
oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru,
atau jarum suntik).

B. ETIOLOGI
Menurut siregar 2004, suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa
cara :
a. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum yang tidak
sterul
b. Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain
c. Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak
menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.

Peluang terbentuknya suatu abes akan meningkat apabila :

a. Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
b. Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang.
c. Terdapat sistem kekebalan
Bakteri tersering penyebab abses adalah staphylococcus aereus

C. PATOFISIOLOGI
a. Amoebiasis Hepar
Amebiasis Hati penyebab utamanya adalah entamoeba hystolitica .Hanya sebagian
kecil individu yang terinfeksi E.Hystolitica yang member gejala amebiasis invasive,
sehingga ada dugaan ada dua jenis E.hystolitica yaitu strain pathogen dan non
pathogen. Bervariasinya virulensi berbagai strain E.hystolitica ini berbeda berdasarkan
kemampuan nya menimbulkan lesi pada hati. Patogenesi amebiasis hati belum dapat
diketahui secara pasti. Ada beberapa mekanisme yang telah dikemukakan antara lain;
faktor virulensi yang menghasilakan toksin, ketidakseimbangan nutrisi, factor
resistensi parasit, imunodepresi pejamu, berubah-ubahnya antigen permukaan dan
penurunan imunitas cell- Mediated (sudoyo, 2006).

Parasit dengan lingkungan saluran cerna terutama pada flora bakteri.

Mekanisme terjadinya amebiasis hati :
 a) Penempelan E.Hystolitica pada mucus usus
b) Pengerusakan sawar intestinal.
c) Lisis sel epitel intestinal serta sel radang. Terjadinya supresi respon imun cell-
mediated yang disebab kanenzim atau toksin parasit, juga dapat karena penyakit
tuberculosis, malnutrisi, keganasan.

Penyebaran ameba kehati.penyebaran ameba dari usus kehati sebagian besar melalui
vena porta. Terjadi fokus akumulasi neutrofil periportal yang disertai nekrosis dan
infiltrasi granulomatosa .lesi membesar, bersatu dengan granuloma diganti dengan
jaringan nekrotik. Bagian nekroti ini dikelilingi kapsul tipis seperti jaringan fibrosa.

b. Abses Hati Piagenik

Abses Hati piagenik dapat terjadi melalui infeksi yang berasal dari :
1) Vena porta yaitu terifeksi pelvis atau gastrointestinal, bisa menyebabkan pielflebitis
porta atau emboli septic.
2) Saluran empedu merupakan sumber infeksi tersering. Kolangitis septic dapat
menyebabkan penyumbatan saluran empedu seperti juga batu empedu, kanker,
striktura saluran empedu ataupun anomaly saluran empedu kongenital.
3) Infeksi langsung seperti luka penetrasi. Focus septik berdekatan seperti abses
perinefrik, kecelakaan lalu lintas.
4) Septisemia atau bakterimia akibat infeksi ditempat lain.
5) Kriptogenik tanpa factor predisposisi yang jelas, terutama padam organ lanjut usia.
(Sudoyo, 2006).
WEB OF CAUTION
D. MANIFESTASI KLINIS
Abses bisa terbentuk di seluruh bagian tubuh, termasuk paru paru, mulut, rektum,
dan otot. Abses yang terseing ditemukan di dalam kulit atau tepat di bawah kulit terutama
timbul di bawah wajah.

Menurut Smeltzer & Bare, gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengatuhnya
terhadap fungsi suatu organ saraf.
Gejalanya bisa berupa :
a. Nyeri
b. Nyeri tekan
c. Teraba hangat
d. Pembengkakan
e. Kemerahan
f. Demam suatu abses yang terbentuk tepat di bawah kulit biasanya tampak sebagai
benjolan

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

a. Luka terbuka atau tertutup
b. Organ atau jaringan yang terinfeksi
c. Masa eksudat
d. Peradangan
e. Abses superficial dengan ukuran bervariasi
f. Rasa sakit dan bila di palpasi akan terasa fluktuatif

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan leukosit menunjukkanpeningkatan jumlah sel darah putih
b. Untuk menentukan lokasi dan ukuran abes dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT
Scan atau MRI
c. Pemeriksaan dahak untuk abes paru

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Drainase abses dengan menggunkan pembedahan biasanya di indikasikan apabila
abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap pus yang
lebih lunak. Apabila menimbulkan resiko tinggi, misalnya pada area area yang kritis,
tindakan pembedahan dapat itunda atau di kerjakan sebagai tindakan terakhir yang
perlu di lakukan.
b. Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri staphylococcus aureus, antibiotik
antistafilaoccus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering digunakan. Dengan
adanya kemunculan staphylococcus aureus resisten methicillin (MRSA) yang dapat
melalui komunitas, antibiotik biasa terbeut menjadi tidak efektif. Untuk menangani
MRSA yang di dapat melalui komunitas digunakan antibiotik lain seperti clindamycin,
trimethoprim-sulfamethoxazole, dan doxysycline.
 KONSEP
ASUHAN KEPERAWATAN
ABSES HEPAR

A. PENGKAJIAN
a. Data dasar pengkajian pasien
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, malaise secara umum.
2) Sirkulasi
Tanda : bradikardi (hiperbilirubinemia berat), Ikterik pada kulit, sclera dan
membrane mukosa
3) Eliminasi
Gejala : urine gelap, diare, konstipasi, feses berwarna tanah liat dan adanya
berulangnya hemodialisa
4) Makanan/cairan
Gejala : anoreksia, penurunan berat badan atau meningkat karena edema, mual dan
muntah
Tanda : Asites
5) Neurosensori
Tanda : peka ransang, cenderung tidur, latergi dan astereksis
6) Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, mialgia,
atralgia sakit kepala, dan gatal (pruritis)
Tanda : otot tegang dan gelisah.
7) Pernapasan
Gejala : tidak minat/ enggan merokok (bagi perokok)
8) Keamanan
Gejala : adanya transfuse darah
Tanda : demam, urtikaria, lesi makulopapolar, eritema tak beraturan, ekseserbasi
jerawat, anioma jarring- jarring, eritema palmar, ginekomasti, splenomegali, dan
pembesaran nodus servikal posterior.
9) Seksualitas
Gejala : resiko terpajan (homoseksual aktif dan biseksual pada wanita)
10) Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : riwayat diketahui mungkin terpajan virus, bakteri, atau toksin, adanya
prosedur bedah, terpajan kimia toksik, perjalanan ke wilayah endemic, obat jalanan,
penggunaan alcohol, diabetes dan penyakit ginjal. Adanya infeksi flu pada
pernapasan atas, pertimbangan : DRG menunjukkan rata-rata selama dirawat : 6
 hari rencana pemulangan; mungkin memerlukan bantuan dalam tugas pemeliharaan
dan pengaturan rumah.
11) Pemeriksaan diagnostic
– Tes fungsi hati : abnormal (4-10 kali dari normal)
– AST (SGOT/SGPT) : awalnya meningkat, meningkat 1- 2 minggu sebelum ikterik
kemudian tampak turun.
– Darah lengkap : gangguan enzim hati akan mengakibatkan perdarahan
– Alkali fosfatase : agak meningkat
– Feses : berwarna tanah liat
– Albumin serum : menurun
– Gula darah : hiperglikemia transient/ hipoglikemia (gangguan fungsi hati)
– HBsAg : dapat possitif dan Negatif
– Billirubin serum : diatas 2.5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk
– Tes ekskresi BSP : kadar darah meningkat
– Biopsi hati : menunjukkan diagnosis dan nekrosis hati
– Scan hati : mengetahui beratnya kerusakan
– Urinalisa : peningkatan kadar bilirubin, protein hematuria dapat terjadi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

a. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
Definisi : peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
Ds & Do :
1) Suhu tubuh di atas nilai normal
2) Kulit merah
3) Kejang
4) Takikardi
5) Takipnea
6) Kulit terasa hangat

Tujuan :
1) Tanda tanda vital dalam batas normal
2) Tidak ada perubhan warna kulit

Intervensi :
1) Monitor TTV
2) Selimuti pasien
3) Lakukan tapid sponge
4) Tingkatkan sirkulasi udara
5) Kolaborasi cairan intravena dan antipiuretik

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

 Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau di gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(inernational association for the study of pain) : awitan yang tiba tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi
dan berlangsung kurang dari 6 bulan.

DO & DS :
12) Mengeluh nyeri
13) Tampak meringis
14) Bersikap protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri)
15) Gelisah
16) Frekuensi nadi meningkat
17) Sulit tidur
18) Tekanan darah meningkat
19) Pola nafas berubah
20) Nafsu makan berubah
21) Proses berfikir terganggu
22) Menarik diri
23) Berfokus pada diri sendiri
24) Diaforesis

Tujuan : :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non –
farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri) skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi :
1) Monitor TTV
2) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi , karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan fakrpe presipitasi.
3) Kurangi faktor presipitasi nyeri
4) Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
5) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
6) Kolaborasi dalam pemberian analgesik

c. Resiko perdarahan berhubungan dengan pembedahan

Definisi : beresiko mengalami penurunan darah yang dapat menggangu kesehatan

DS & DO : -
Tujuan :
 1) Tidak ada hematuria dan hematemesis
2) Kehilangan darah yang terlihat
3) Tekanan darah dalam batas normalSistol dan diastol
4) Tidak ada distensi abdominal
5) Hemaglobin dan hematoktir dalam batas normal
6) Plasma, PT, PTT dalam batas normal

Intervensi :
1) Monitor TTV ortostatik
2) Monitor tanda – tanda perdarahan
3) Pertahankan patensi iv line
4) Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
5) Kolaborasi dalam pemerian terapi

d. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahan sekunder

Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
DS & DO : -
Tujuan :
1) klien bebas dari tanda tanda gejala infeksi (rubor, kalor, dubor, tumor, fungsio
laesa)
2) Jumlah leukosit dalam batas normal

Intervensi :
1) Cuci tangan setiap sebelym dan sesudah tindakan keperawatan
2) Menggunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
3) Batasi pengunjung
4) Pertahankan lingkungan aseptik
5) Berikan perawatan kulit pada area epidema
6) Ajarkan cara menghindari infeksi
7) Kolaborasi pemberian antibiotik
e. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan trauma jaringan
Definisi : kerusakan jaringan membran mukosa,kornea, integumen atau subkutan

DS & DO :
1) Kerusakan jaringan dan atau lapisan kulit
2) Nyeri
3) Perdarahan
4) Kemerahan
5) Hematoma

Tujuan :
1) Perfusi jaringan normal
2) Tidak ada tanda tanda infeksi (rubor, kalor, dubor, tumor, fungsio laesa)
3) Ketebalan dan tekstur jaringan normal
4) Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi :
1) Observasi luka :lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda tanda
infeksi lokal, formasi traktus
2) Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
3) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
4) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
5) Kolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP
 DAFAR PUSTAKA

Buku asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC NOC (Vol. 1)
Yogyakarta : 2015.
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. “C”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABSES HEPAR
DI RUANG LAPARATOMI RSUD KOTA MATARAM
PADA TANGGAL 19 MEI 2020

Nama Mahasiswa : Heru Widiyatma

NIM : P07120317010
Ruang Tindakan : Laparatomi
Tanggal MRS : 27 April 2020 Jam : 15.40 Wita
Tangal Pengkajian : 19 Mei 2020 Jam : 12.40 Wita

I. PENGKAJIAN PRE OPERATIF

1. Identitas Pasien :
Nama : Tn. “C”
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Mataram
No. Register : 123456
Diagnosa : Abses Hepar
Ruang Tindakan : Laparatomi

2. Penanggung Jawab :
Nama : Ny. “M”
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Mataram
Hub. Dengan Pasien : Istri Klien
3. Riwayat Pre Operasi :
a. Pasien Mulai Dirawat
Pada pukul 15:40 tanggal 27 April 2020 di ruang rawat inap kelas III 722/C pasien
diantar ke OK IGD : pukul : 12.40 tanggal : 19 Mei 2020

b. Ringkasan Hasil Anamnese

Klien masuk ke oka IGD dengan bantuan nafas dengan terpasang ETT dan monitor,
terpasang IV line dua jalur, terpasang CVC pada jugularis kanan, GCS : E₂ V₀ M₄,
BB : 60kg.

4. Pemeriksaan Fisik
a. TTV Tanggal 19 Mei 2020, Pukul: 12:45 Wita
– TD : 135/80 mmHg
– Suhu : 36,7° C
– Nadi : 108 x/menit
– RR : 20 x/menit
– Sp. O2 : 99 %
– Kesadaran : GCS : E₂ Vett M₄
– Orientasi : Buruk

b. Head To Toe
1) Kepala dan Leher
Kepala tampak simetris, tidak ada lesi, bersih, rambut hitam puth, tidak ada
benjolan. Leher tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid, klien terpasang CVC pada jugular kanan.

2) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda. Tidak ada nyeri tekan, bola mata
teraba lunak.

3) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada secret. Tidak ada
nyeri tekan.

4) Mulut
Mukosa bibir kering, bibir pucat, tidak ada sariawan. Tidak ada nyeri tekan di
sekitar mulut.

5) Leher
Tidak ada lesi dan jaringan parut. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
 6) Thorax Dan Paru
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak letus cordis
Auskultasi : Irama jantung teratur, terdengar suara jantung S1 dan S2, tidak
terdengar bunyi murmur dan gallop
Palpasi : Denyut jantung teratur
Perkusi : Bunyi sonor

Paru
Inspeksi : RR: 20 x/mnt, nafas teratur
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi ronkhi/ wheezing, bunyi nafas vasikuler
Palpasi :
Perkusi : Bunyi sonor

7) Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata dengan kulit sekitarnya, tidak ada lesi.
Auskultasi : Peristaltik usus 14 x/menit.
Palpasi : Teraba besar dan keras pada kuadran kanan atas.
Perkusi : Terdengar bunyi shiffting dulnes.

8) Genetalia dan Rectum :

Bersih, tidak ada lesi, terpasang DC, tidak ada kelainan, tidak ada
hemoroid.

9) Extremitas Atas Dan Bawah

Ekstremitas atas terpasang IV line kanan dan kiri, tidak ada lesi

5. Psikososial
Pasien merasa takut dengan operasi yang akan dilakukan

6. Spritual
Pasien selalu berdoa untuk kelancaran operasinya.

7. Pemeriksaan Penunjang
a. USG Abdomen (23 April 2020)
Hasil : hepatomegali disertai abses pada hepar lobus kanan
b. Thorax (22 April 2020)
Hasil : tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
c. Hasil Laboratorium (16 Mei 2020)

HEMATOLOGI (DARAH)
Darah Perifer Lengkap :
– Hemoglobin L 9.2 g/dL
– Hematokrit L 27.6 %
– Eritosit L 3.46 10^6/µL
– MCV / VER L 79.8 fL
– MCH / HER L 26.6 pg
– NCHC / KHER 33.3 g/dL
– Jumlah Trombosit 27.6 10^3/µL
– Jumlah Leukosit H 20.17 10^3/µL

Hitung Jenis :
– Basofil 0.6 %
– Eosinofil L 0.0 %
– Neutrofil H 83.7 %
– Limfosit L 6.8 %
– Monosit H 8.9 %
– Selisih 0.0 %
– RDW-CV 14.3
– RDW-SD H 37.5

HEMOSTASIS (DARAH)
PT + INR
MASSA PROTOMBIN (PT)
Pasien H 13,4 detik
Control 10.9 detik
INR 1,30
APTT
Pasien H 48,3 detik
Control 31,3 detik

Kimia Darah
Albumin L 2,37 g/dL
Bilirubin
Bilirubi total H 1,25 mg/ dL
Bilirubin direx H 0,82 mg/dL
Bilirubin indirex 0,43 mg/dL
FE (SI) – TIBC
Serum iron (FE) L 22 µg/dL
TIBC L 113 µg/dL
Saturasi tranferin 19%
Ferritin H1322,0 ng/ml
d. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan

No. Prosedur Ya Tidak Keterangan

1. Tindakan persiapan Berdoa menurut keyakinanan yang dianut
psikologi pasien Y Berikan latihan nafas dalam dan meyakinkan
pasien bahwa tim medis akan melakukan yang
terbaik untuk kesembuhan klien.

2. Lembar Informed Klien dan keluarga telah menyetujui akan

consent Y dilakukan tindakan operasi

3. Puasa Y Klien berpuasa selama 6 jam

4. Membersihkan Y Klien mandi chlorhexidin 4% sebanyak 1 kali

kulit (pencukuran
area operasi)

5. Membersihkan T Klien tidak diberikan obat pencahar

saluran pencernaan
(lavement/obat
pencahar)

6. Pengosongan Y Untuk memantau intake dan output

kandung kemih

7. Persiapan Y Mengantisipasi resiko perdarahan

Transfuse darah

8. Terapi cairan Y Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit

infuse
9. Penyimpanan T Klien tidak menggunakan perhiasan ,
perhiasan, aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
aksesoris
,kacamata, dan
anggota tubuh yang
palsu

10. Memakai baju Y Mengurangi resiko infeksi.

khusus operasi

e. Pemberian Obat-Obatan :
1. Obat Pre Medikasi :
– Ranitidine 50 mg IV (19 Mei 2020 Pukul 07.00)
– Lactulac 10 mg IV (19 Mei 2020 Pukul 07.00)
2. Obat Pra Bedah :
– Dexametason 10mg IV (19 Mei 2020 Pukul 13.20)
– Ondansentron 4mg IV (19 Mei 2020 Pukul 13.20)
– Keterolac 3mg (19 Mei 2020 Pukul 13.20)

3. Pasien Dikirim Ke Ruang Operasi :

Tanggal: 19 Mei 2020 pukul 13.05
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. RM : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)

1. DS : - Hambatan Upaya Napas Resiko Ketidakefektifan

DO : Pola Nafas
– Klien tampak terpasang ETT
– GCS: E₂ Vett M₄
– TTV :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,7° C
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp.O2 : 99 %

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya nafas.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. RM : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI
NO TGL DX. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
JAM

1. Selasa 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Untuk

19 keperawatan diharapkan 2. Posisikan semi mengetahui
Mei pola napas efektif, dengan fowler keadaan umum
2020 kriteria hasil : 3. Pertahankan ETT pasien
1. Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi 2. Agar pasien
13.10 dalam batas normal pemberian O2 nyaman dalam
Wita 2. Jalan napas paten bernafas
3. Untuk
mempertahanka
n efisiensi
4. Agar tetep
dalam
pemberian
terapi oksigen.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. RM : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN

Selasa 13.15 1. 1. Memonitor TTV 1. TTV :

19.05 Wita 2. Memposisikan semi fowler TD : 130/90 mmHg
2020 3. Mempertahankan ETT Suhu : 36,7° C
4. Kolaborasi pemberian O2 Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp.O2 : 99%
2. Posisi klien semi
fowler
3. Pergerakan nafas
baik
4. Diberikaterapi
oksigen sesuai
indikasi
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

19 Mei 13.20 1. S:-

2020 Wita O:
– Posisi klien semi fowler
– Klien terpasang ETT
– GCS: E2VettM4
– TTV :
TD : 135 /90 mmHg
Suhu: 36,7oC
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp.O2 : 99%

A : Resiko ketidakefektifan pola nafas

P : Pertahankan Intervensi

Mahasiswa

(____________________________)
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF

Jenis Operasi : Laparatomy

Tanggal : Selasa, 19 Mei 2020
Golongan Operasi : Laparatomi (Mayor)
Ronde :1
Urgensi Operasi : Darurat
Waktu Operasi : 4 Jam
Posisi Pasien Di Meja Operasi : Supine
Pemberian Obat Anastesi : General

Tanggal/Jam Nama Obat Dosis Rute

19.05.20 / 13.30 Propofol 350 mcg IV
19.05.20 / 13.30 Fentanyl 150 mg IV
19.05.20 / 13.30 Atracurium 140 mg 2% IV
19.05.20 / 13.30 Sefofluran 2% Inhalasi

Tanda tanda vital, tanggal 19 Mei 2020 Pukul 13.10 Wita

– TD : 130/80 mmHg
– Suhu : 36,5° C
– Nadi : 110 x/menit
– RR : 21 x/menit
– Sp.O2 : 99 %

Tahap-Tahap Atau Kronologi Pembedahan :

 Pasien telah sign in pada pukul 12.45 terpasang IV line dua jalur di tangan kanan dan
kiri dan terpasang CVC pada jugular kanan, klien terpasang kateter, monitor, dan
ETT. Kemudian pasien di pindahkan ke kamar operasi pada pukul 13.05 lalu
dilakukan pemasangan warm blanket. Dokter anestesi melakukan tindakan induksi
pada pukul 13.30 posisi pasien supine. Operator, asisten, dan perawat instrumen
melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving. Kemudian perawat instrumen
menyusun set laparatomi, asisten operator melakukan aseptik area operasi dan
drapping area operasi. Perawat sirkuler memulai time out pada pukul 14.00 dan pada
pukul 14.02 operator memulai insisi mid line menembus kutis, subkutis, dan otot,
hingga peritoneum. Ketika peritoneum dibuka, tidak ada pus yang keluar. Tampak
hepar ukuran membesar memenuhi aper kuadran kanan, abdomen hingga diafragma
kanan ke arah atas. Permukaan hepar urai, pada segmen empat hepar tampak bagian
yang bulding dan fluktuatif, dilakukan insisi pada bagiang yang paling fluktuatif.
Keluar pus kekuningan sebanyak 1300 ml. Pus di suction hingga bersih lalu daerah
abses yang terbuka dan rongga abdomen di cuci hingga bersih dengan cairan NACL
 0,9% sebanyak 4000 cc. Di pasang drain subhepatik dan pelvic floor, difikasasi
kedinding abdomen. Kemudian sirkuler melakukan sign out pada pukul 17.45.
Operasi di tutup lapis demi lapis dan dilakukan dressing. Operasi selesai pukul 18.30.
Perdarahan 50 ml, urin 400 cc. Infus Asering 1550 cc.

PERSIAPAN OPERASI :

Alat Alat :
1. Set laparatomi dewasa =3
2. Rintang =1
3. Scapel no 4 dan 3 =1
4. Pinset sirugis =1
5. Pinset anatomis =2
6. Pinset kouter =2
7. Pinset anatomis panjang =1
8. Gunting jaringan panjang =1
9. Guning jaringan =3
10. Gunting benang =1
11. Needle holder sedang =2
12. Needle holder panjang =1
13. Towel klem =4
14. Klem bengkok =6
15. Klem koher =6
16. Klem usus =6
17. Prepare 60º =3
18. Klem Babchoek =1
19. Klem elis =1
20. Langen back =2
21. O hak =2
22. Liver hak =2
23. Buik hak =2
24. Spatula =1
25. Ujung suction seribu =1
26. Bengkok =1
27. Kom =1
28. Jumlah instrumen = 55

Bahan Habis Pakai :

1. Kassa besar = 20
2. Kassa roll besar = -
3. Kassa roll kecil = 1
4. Dapper = 1
5. Jarum = 6
6. NACL 0,9% = 8 (500ml)
7. Supratul = 1
8. Hypafix = 1
9. Bisturi = 23 dam 11
10. Alkohol 70% = -
11. Povidon iodine = -

Perjalanan Operasi (bentuk deskriptif sampai dipindahkan ke RR) :

– Pembedahan berlangsung selama 4 jam, jam operasi dimulai pukul 14.00 dan jam
operasi selesai pukul 17.45
– Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien masih diruang operasi) tidak ada
komplikasi

Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :

a. Pemberian oksigen
b. Pemberian suction
c. Pemasangan drain
d. Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA jaringan hepar dan kultur pus hepar)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)

1 DS : - Anestesi Narkotik Resiko Cidera

DO :
– Posisi supine
– Pasien akan dilakukan
laparatomi (pembedahan
mayor)
– Pasien dilakukan anastesi
general
– Menggunakan alat-alat
elektrosurgery selama
pembedahan
– Pasien terpasang IV line,
kateter, ETT, CVC, monitor,
dan penghantar elektroda.

2 DS : - Output berlebih Resiko

DO : ketidakseimbangan
– Pasien terpasang IV line volume cairan
– Pasien terpasang CVC
– Pembedahan 4 jam
– Output cairan
Perdarahan ±50 cc
Urin output ±400 cc
Pus abdomen ±1300 cc
IWL: 15 x 60kg= 900 cc/24
jam= 3,75 x 4jam= 15 cc
– Intake cairan
Infus asering 1500 cc selama
pembedahan
Cairan obat : ±50cc
– Balance cairan = intake –
output = (1550+50)-
 (50+400+1300+15) = 1.600 -
1.765= - 165cc

3 DS : - Prosedur Invasif Resiko Infeksi

DO :
– Akan dilakukan operasi
laparatomi
– Akan dilakukan Incisi
didaerah midline abdomen

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko cidera b.d agen farmakologi
b. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d output berlebih
c. Resiko infeksi b.d prosedur invasif
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 12345
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI
TGL DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
JAM

Selasa 1 Setalah dilakukan asuhan 1. Pastikan posisi 1. Agar

19 keperawatan diharapkan pasien yang memudahkan
Mei tidak terjadi cidera, dengan sesuai dengan prosrs
2020 kriteria hasil : tindakan operasi pembedahan
a. Tubuh klien bebas dari 2. Cek integritas 2. Untuk
14.30 cidera kulit mengetahui
Wita 3. Cek daerah perubahan pada
penekanan pada kulit
tubuh selama 3. Agar aliran
operasi darah tidak
4. Hitung jumlah terganggu
kasa, jarum, 4. Agar proses
bisturi, dapper, pembedahan
dan instrumen lancar
bedah 5. Unntuk
5. Lakukan time out memastikan
6. Lakukan sign out seluruh
persiapan benar-
benar sesuai
6. Untuk meninjau
operasi yang
telah dilakukan.

Selasa 2 Setalah dilakukan tindakan 1. Pertahankan 1. Agar klien tidak

19 keperawatan diharapkan keseimbangan dehidrasi
Mei volume cairan dalam cairan 2. Agar kebutuhan
2020 keadaan seimbang, dengan 2. Pertahankan iv klien terpenuhi
kriteria hasil : line dan CVC 3. Untuk
14.30 a. Tidak ada tanda tanda 3. Pantau urine mengetahui
Wita dehidrasi (elastisitas output haluaran
tugor baik, membran 4. Kolaborasi 4. Agar tepat
mukosa lembab) dengan anastesi dalam
b. Mempertahankan urine dalam pemberian
 output sesuai dengan penatalaksanaan 5. Agar tidak
usia dan BB cairan terjadi
5. Kolaborasi perdarahan.
dengan operator
dalam
penghentian
perdarahan
(pemberian klem,
koter, dan
dapper)

Selasa 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan APD 1. Agar tidak

19 keperawatan diharapkan (masker dan topi) terkena cipratan
Mei klien tidak terjadi infeksi 2. Lakukan saat tindakan
2020 dengan kriteria hasil : scrubbing 2. Agar terbebas
a. Tidak ada tanda tanda 3. Lakukan dari kuman
14.30 infeksi (rubor, kalor, gaunning 3. Agar terlindungi
Wita dubor, tumor, fungsio 4. Lakukan gloving selama prosedur
laesa) 5. Lakukan aseptik 4. Agar kesterilan
area operasi tetap terjaga
6. Lakukan 5. Untuk
drapping mensterilkan
7. Pertahankan area klien
prinsip steril 6. Agar memberi
batas-batas
steril
7. Mencegah
terjadinya
infeksi
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN

Selasa 1. 1. Memaastikan posisi 1. Posisi klien supinasi

19 pasien yang sesuai dengan 2. Kulit normal
Mei tindakan operasi 3. Tidak ada
2020 2. Mengecek integritas kulit penekanan
3. Mengecek daerah 4. Alat dan bahan
14.40 penekanan pada tubuh lengkap
Wita selama operasi 5. Persiapan sesuai
4. Menghitung jumlah kasa, dengan kebutuhan
jarum, bisturi, dapper, dan 6. Peninjauan telah
instrumen bedah dilakukan
5. Melakukan time out
6. Melakukan sign out

Selasa 1. Mempertahankan 1. Cairan klien

19 2 keseimbangan cairan seimbang
Mei 2. Mempertahankan iv line 2. Terpasang IV line
2020 dan CVC 3. Urine 0,5 ml per jam
3. Memantau urine output 4. Dilakukan
14.50 4. Berkolaborasi dengan 5. Dilakukan
Wita anestesi dalam perhentian
penatalaksanaan cairan perdarahan
5. Berkolaborasi dengan pemberian klem,
operator dalam koter dan dapper.
penghentian perdarahan
(pemberian klem, koter,
dan dapper)

Selasa 3 1. Mempertahankan APD 1. APD lengkap sesuai

19 (masker dan topi) SOP
Mei 2. Melakukan scrubbing 2. Erbebas dari kuman
2020 3. Melakukan gaunning dan bkteri
4. Melakukan gloving 3. Terlindungi selama
15.00 5. Melakukan aseptik area prosedur
Wita operasi 4. Sterilisasi tetap
6. Melakukan drapping terjaga
7. Mempertahankan prinsip 5. Steril klien terjaga
steril. 6. Dilakukan drapping
7. Dilakukan tindakan
asepsis.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

Selasa 15.30 1 S:-

19 Wita O:
Mei – Posisi supine
2020 – Integritas kulit baik
– Pasien dengan anastesi general
– Time out dilakukan pukul 14.00
– Intrumen menggunakan set Laparatomi :
Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
– Sign out dilakukan pukul 17.45

A : Resiko Cedera
P : Pertahankan intervensi

Selasa 15.40 S:-

19 Wita 2 O:
Mei – Pasien terpasang IV line
2020 – Pasien terpasang CVC
– Urin output = ± 400cc
– Balance cairan = - 165cc

A : Resiko ketidaskseimbangan volume cairan

P : Pertahankan intervensi

Selasa 15.50 S:-

19 Wita 3 O:
Mei – Dilakukan Incisi didaerah midline abdome
2020 – Operator, asisten, perawat instrumen telah
melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving
– Asisten operator melakukan aseptik area
operasi dan drapping.
A : Resiko Infeksi
P : Pertahankan IntervensI

Mahasiswa

(____________________________)
 PENGKAJIAN PEMULIHAN
PASCA OPERASI

I. PEGKAJIAN
Nama Klien : Tn. “C”
Ruang : Laparatomi
Jam/Tanggal : 19.00 Wita / 19 Mei 2020

1. Keadaan Umum :
Lemah
2. Air Way :
Klien terpasang ETT
3. Breathing :
RR : 20 x/menit, tidak menggunakan bantuan otot pernafasan.
4. Sirkulasi :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Nadi : 110 x/menit, Suhu: 35,9° C, Sp O2 : 99 %
klien DPO (dalam pengaruh obat), akral dingin.
5. Observasi :

Aldret Score :
Skor Saat
No. Kriteria Skor Selesai Operasi
Jam 18.30
1. Warna Kulit :
– Kemerahan 2 1
– Pucat 1
– Sianosis 0

2. Aktivitas Motoric :
– Gerak 4 anggota tubuh 2 1
– Gerak 2 anggota tubuh 1
– Tidak ada gerakan 0

3. Pernapasan :
– Napas dalam, batuk dan kuat 2 1
– Nafas dangkal dan kuat 1
– Apnea atau nafas tidak adekuat 0

Tekanan Darah :
4. – ± 20 mmhg dari pre operasi
– 20-50 mmhg dari pre operasi 2 0
 – ± 50 mmhg dari pre operasi 1
0
Kesadaran :
5. – Sadar penuh mudah dipanggil
– Bangun jika dipanggil 2
– Tidak ada respon
1
0
Jumlah 4

 Skor Aldrete < 8 . Pasien diantar ke ruang : ICU pukul 19.40

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)

1. DS : - Hambatan upaya napas Resiko ketidakefektifan

DO : pola nafas
– Klien tampak terpasang ETT
– Nafas dangkal dan kuat
– GCS: E2VettM4
– Alderete Score: 4
– TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 21 x/menit
Sp.O2 : 99%

2. DS : - Terpajan suhu Hipotermi

DO : lingkungan rendah
– Akral dingin
– Suhu tubuh : 35,9 Oc
– Suhu lingkungan operasi : 20
oC
– Pasien masih dalam pengaruh
anestesi umum dalam pem
bedahan.

3. DS : - Agen farmakologi Resiko cidera

DO :
– GCS : E2VettM4
– Pasien dalam pengaruh
anestesi umum
– Klien di pindahkan dari meja
operasi ke brankar
– Klien dikirim ke ruang ICU
– Klien terpasang ETT, monitor,
 kateter, IV line, CVC.

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan pola nafas b/d hambatan upaya nafas
2. Hipotermi b/d terpajan suhu lingkungan rendah
3. Resiko cidera b/d agen farmakologi
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI
TGL DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
JAM

Selasa 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Untuk

19 keperawatan diharapkan 2. Posisikan semi mengetahui
Mei pola napas efektif, dengan fowler keadaan umum
2020 kriteria hasil : 3. Pertahankan ETT klien.
– Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi 2. Agar pernafasan
20.00 dalam batas normal pemberian O2 lebih efektif
Wita – Jalan napas paten. 3. Agar pola nafas
efektif
4. Agar jalan nafas
paten

Selasa 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Untuk

19 keperawatan diharapkan 2. Berikan selimut mengetahui
Mei suhu tubuh klien dalam penghangat keadaan umum
2020 rentan normal, dengan 3. Monitor suhu klien
kriteria hasil: lingkungan 2. Agar klien tidak
20.00 TTV dalam batas normal hipotermi
Wita 36,5- 37,5 celsius 3. Mencehah
pasien
kedinginan di
malam hari

Selasa 3 Setalah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Agar prosedur

19 keperawatan diharapkan keamanan dan tetap berjalan
Mei tidak terjadi cidera, dengan fungsi alat-alat lancar
2020 kriteria hasil: medis yang 2. Agar klien
Tubuh klien bebas dari terpasang pada merasa nyaman
20.00 cidera tubuh klien 3. Agar saat
Wita 2. Sediakan tempat memindahkan
tidur yang klien tidak
nyaman dan terjadi cidera
bersih 4. Agar mudah
3. Fiksasi roda memindahkan
brankar saat hasil
memindahkan pemerosesan.
pasien
4. Pasang side rail
tempat tidur
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

HARI JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN

Selasa 20.10 1. 1. Memonitor TTV 1. TTV

19 Wita 2. Memposisikan semi TD : 100/60
Mei fowler mmHg
2020 3. Mempertahankan ETT Nadi : 110
4. Kolaborasi pemberian O2 x/menit
RR : 21 x/menit
Sp.O2 : 99%
2. Pasien tampak
lebih nyaman saat
bernafas
3. Pola nafas klien
teratur.
4. Diberikan terapi
oksigen

.
Selasa 20.20 2 1. Memonitor TTV 1. TTV
19 Wita 2. Memberikan selimut TD : 100/70
Mei penghangat mmHg
2020 3. Memonitor suhu Nadi : 110
lingkungan x/menit
RR : 21 x/menit
Sp.O2 : 99%
2. Pasien tidak
hipotermi.
3. Suhu satabil.

Selasa 20.30 3 1. Memonitor keamanan dan 1. Terpasang

19 Wita fungsi alat-alat medis dengan baik
Mei yang terpasang pada tubuh 2. Pasien tampak
2020 klien nyaman
2. Menyediakan tempat tidur 3. Difiksasi
yang nyaman dan bersih 4. Pemindahan hasil
3. Memfiksasi roda brankar pemerosesan
 saat memindahkan pasien baik.
4. Memasang side rail
tempat tidur.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “C” No. Rm : 123456
Umur : 40 Tahun Ruangan : Laparatomi

TGL/JAM DX EVALUASI PARAF

Selasa 1. S: -
19 O:
Mei – Klien terpasang ETT
2020 – Posisi klien semi fowler
– Nafas dangkal dan kuat
21.00 – GCS : E2VettM4
Wita – Alderete Score :
– TTV
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
RR : 21 x/menit
Sp .O2 : 99 %

A : Resiko ketidakefektifan pola nafas

P : Petahankan intervensi

Selasa 2 S:-
19 O:
Mei – Akral hangat
2020 – Suhu tubuh : 36,6 Oc
– Suhu lingkungan: 20 oC
21.10
Wita A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa 3 S:-
19 O:
Mei – GCS : E2VettM4
2020 – Klien terpasang ETT, monitor,
kateter, IV line, CVC
21.20 – Klien dipindahkan ke ICU
Wita
A : Resiko cedera
P : Pertahankan Intervensi
 Mahasiswa

(____________________________)