ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST OPS VESIKOLITIASIS DI RUANG PERAWATAN BEDAH RSU ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN A. I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku / Bangsa Status perkawinan Alamat Tgl Masuk RS Tgl Pengkajian Nomor Regester RS Diagnosa Medis B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan dengan pasien II. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Nyeri pada luka post operasi 2. Riwayat penyakit sekarang - Klien masuk RS dengan keluhan nyeri saat kencing 2 bulan yang lalu.setelah positif didiagnosa vesikolitiasis maka klien dioperasi pada tanggal 20 November 2002. : : : : : : : Ny. T 30 Th Perempuan SLTP Tani Islam Orang tua ( Ibu kandung ) : : : : : : : : : : : : : An . F 7 Tahun Laki laki SD Pajar Islam Banjar / Indonesia Belum Kawin Ds. Tangkas Rt.01 Martapura 19 November 2002 21 November 2002 454731 Post Ops Vesikolitiasis

3. Riwayat penyakit terdahulu Pada 1 tahun yang lalu klien pernah dirawat di ruang anak RSU ulin dengan keluhan tidak nafsu makan 4. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam silsilah keluarga klien tidak ada riwayat penderita batu saluran kencing. III. A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum - Keadaaan umum lemah. Kesadaran compos mentis. - Tanda vital : TD: - , Pols: 90 x/mnt, Suhu: 36,60 C, Resp : 20x/mnt. Kulit - Tidak terdapat lesi dan kelainan kulit lainnya (kecuali pada daerah post operasi ). Tidak tampak sianosis . kebersihan cukup. Turgor baik (kembali < 2 detik bila dicubit). Kepala - Bentuk kepala mesocephal. Distribusi pertumbuhan rambut cukup merata, kulit kepala dan rambut tampak cukup bersih.tidak terdapat benjolan. Penglihatan - Konjunktiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, pergerakan bolamata baik. Kebersihan mata cukup, fungsi penglihatan baik Penciuman dan hidung - Bentuk hidung simetris. Tidak terdapat sumbatan benda asing. Tidak terdapat sekret, cairan atau darah.kebersihan cukup. Fungsi penciuman baik. Pendengaran / telinga - Letak simetrsi tidak ada serumen dan cairan keluar dari liang telinga. Kebersihan cukup. Fungsi pendengaran baik. Mulut - Bibir tidak tampak sianosis, jumlah gigi lengkap , mukosa mulut agak kering karena puasa. Kebersihan mulut, lidah dan gigi cukup. Tidak ada problem mengunyah dan problem bicara, tidak terdapat caries gigi. Leher - Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis leher, tidak terdapat pembatasan gerak leher. Dada / pernafasan / sirkulasi - Bentuk dada simetris. Tidak teradapat retraksi intercostalis . tidak terdapat nyeri dada. Pola bunyi dan frekuensi pernafasan normal. Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan. Kapiler refill < 1 detik. Abdomen - Terdapat luka bekas operasi di daerah supra sympisis. Bentuk transversal 3 cm, tertutup perban. Luka terasa nyeri (sedang ) peristaltik usus baik, tidak terdapat penumpukkan cairan (oedema).

B.

C. D. E.

F. G.

H. I.

J.

K. L.

Sistem reproduksi - Klien berjenis kelamin laki - laki. Tidak terdapat kelainan pada organ genetalia eksterna. Ekstermitas atas dan bawah - Bentuk simetris. Tidak terdapat kelainan bentuk ekstermitas atas dan bawah. Pada punggung tangan kiri terpasang infus. Tidak tampak sianosis pada ujung ujung ektermitas. Pergerakan terbatas karena prosedur perawatan post ops . KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL Aktivitas dan Istirahat - Aktivitas klien terbatas di tempat tidur. Klein mengatakan tidak bernai bergerak saat merubah posisi klien tampak berhati hati dan ekspresi wajah menahan nyeri. Istirahat (tidur) 6 7 jam perhari Personal hygiene - Mandi seka 1 x / hari. Membersihkan mulut dengan kumur 2x/hari. Perawatan dibantu orang lain. Nutrisi - Klien masih puasa (tidak bisa makan dan minum ) sampai terjadi platus. Pemenuhan nutrisi saat ini hanya melalui infus. Nafsu makan tidak ada. Eleminasi - BAB dan paltus belum ada setelah dilakukan operasi. BAK melalui Douwer Catheter ,jumlah urine rata rata 500 cc/24 jam. Sexualitas - Klien belum menikah Psikososial Klien lebih banyak diam. G. Spiritual Klien beragama islam. Tidak dapat melaksanakan ibadah karena masih dalam perawatan

IV. A.

B. C. D. E. F.

V.

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN a Laboratorium Hari / Tanggal 19-11-2002 Jenis Pemeriksaan HB Leukosit Waktu Perdarahan Waktu pembekuan Golongan Darah Kategori Normal 13,5 17,5 gr % 4000 11.000 mm3 13 49 Hasil pemeriksaan 13,9 gr % 9.600 mm3 1.00 6.00 B

No 1.

b Rontgen Hasil : Tampak batu di daerah trigonom. Vesica urinaria berbentuk bundar dengan diameter 2 cm c EKG Hasil : Belum dilakukan pemeriksaan d Pemriksaan Lain ( EEG, USG, CT Scan dll ) Belum ada pemeriksaan e Pengobatan = IVFD D 5 NS : 20 tts / menit = Kalpicillin : 2 x 500 mg (IV) = Antrain : 1 amp / kolf infus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN IN OPS LAPARATOMY DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBD) RSU ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN I. A. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku / Bangsa Status perkawinan Alamat Tgl Masuk RS Tgl Pengkajian Nomor Regester RS Diagnosa Medis B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan dengan pasien II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utam Klien datang dalam keadaan tidak sadar karena telah di anastesi umum dan siap dilakukan laparatomy. Riwayat penyakit sekarang - Klien adalah kiriman dari ruang perawatan bedah dan telah dirawat sejak tanggal 20 November 2002 sesuai rencana hari ini siap dilakukan : : : : : : : Tn. R 50 Th Laki laki Swasta Islam Ayah Kandung : : : : : : : : : : : : : Nn. E 23 Th Perempuan SLTA Pelajar Islam Banjar / Indonesia Belum Kawin Kelayan A. Rw V Banjarmasin 20 November 2002 25 November 2002 474543 Kista Intraabdomen

B.

tindakan Laparatomy.klien MRS dengan keluhan terdapat benjolan di perut yang mulai timbul sejak usia 7 tahun, makin lama makin membesar sesuai pertambahan usia. Tidak terdapat nyeri serta keluhan makan / minum atau eleminasi. C. Riwayat penyakit terdahulu Berdasarkan catatan di laporan status. Klien terdapat riwayat Asma dan telah diberikan terapi sebelum dipersiapkan untuk pelaksanaan Laparatomy. D. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam silsilah keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan herediter serta tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang. III. A. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum - Klien dalam keadaan tidak sadar karena telah dianastesi : - Tanda Vital : - Respirasi : 20 x / menit - Nadi : 80 x / menit - Suhu : 36 0 C - TD : 110/ 70 mmhg Kulit - Tidak tampak sianosis atau anemis. Dipersiapkan untuk pelaksanaan operasi (dimandikan dan disterilkan ) Kepala - Kepala dan rambut tertutup kain penutup kepala sterill Penglihatan - Mata dalam keadaaan tertutup dan diplester. Terjadi sedikit larimasi disudut mata akibat efek anastesi umu. Penciuman dan hidung - Terdapat sungkup bantuan napas pada hidung Pendengaran / telinga - Tidak tampak kelainan bentuk telinga Mulut - Terpasang spatel orofaring dan sungkup bantuan nafas Leher - Tidak tampak kelianan pada leher Dada / pernafasan / sirkulasi - Bentuk dada simetris dan tertutp duk sterill. Terpasang monitor fungsi jantung dan pernafasan. Pernafasan dan sirkulasi dalam observasi ketat.

B. C. D. E. F. G. H. I.

J.

K.

L.

Abdomen - Kulit abdomen telah dicukur dan disterillakn. Dilakukan irisan vertikel pada kulit abdomen 20 cm (Dari atas symphisis sampai bawah prosesus xyphoideus). Sistem reproduksi - Klien berjenis kelamin wanita. Tidak terdapat kelainan pada organ reproduksi eksterna. Monsveneris telah dicukur dan disterillak , DC terpasang. Ekstermitas atas dan bawah - Tidak terdapat kelinan bentuk ektremitas atas dan bawah. Pada punggung tangan kiri terpasang infus. Pada jempol tangan kiri terpasang oksimeter. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL Aktivitas dan Istirahat - Tidak dapat dilakukan pengkajian Personal hygiene - Tidak dapat dilakukan pengkajian Nutrisi - Tidak dapat dilakukan pengkajian Eleminasi - Jumlah urine dalam urine bag 100 ml Sexualitas Tidak dapat dilakukan pengkajian Psikososial Tidak dapat dilakukan pengkajian G. Spiritual Klien beragama Islam

IV. A. B. C. D. E. F.

V.

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN a. Laboratorium Hari / Jenis Pemeriksaan Tanggal 23-11-2002 Golongan Darah HB Leukosit Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan Bas Eos Stab Segmen Limfo Mono Hasil pemeriksaan O 15,8 gr % 6.200 mm3 1 6,45 0 7 1 34 55 3

No 1.

Kategori Normal 11,5 15,5 gr% 4000 11.000 mm3 1 3 4 9 01 13 35 54 62 25 32 37

b. Rontgen Hasil : Elevasi kedua hemidiaphragma. Cor dan pulmo normal c. EKG Hasil : observasi di monitor d. Pemriksaan Lain ( EEG, USG, CT Scan dll ) USG : Kista pankreas dan hepatomegali CT Scan : Curiga kista dermoid e. Pengobatan = = = = IVFD Rl : 30 tts/mnt Injeksi Cefotaxim : 1 gr / 8 jam / IV Transfusi darah + NaCl disiapkan 6 kantong Operasi eksterpasi perlaparatomy