4.

resiko ketidaksimbangan cairan

Definisi : berisiko mengalami peunurunan,penigkatan atau peercepatan pemidahan cairan

intravaskuler,interstisial atau intraselular

Faktor risiko :

 Prosedur pembedahan mayor

 Trauma/perdarahan
 Luka bakar
 Aferesis
 Asites
 Obstruksi intestinal
 Peradangan pangkreas
 Penyakit ginjal dan kelenjar
 Disfungsi intestinal

Hasil yang diharapkan : menurut standar luaran keperawatan indonesia luaran utama pada pasien
resiko ketidakseimbangan cairan adalah keseimbangan cairan

Cukup Cukup
Kriteria hasil Menurun Sedang meningkat
menurun meningkat
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Keluaran urine 1 2 3 4 5
Kelembaban
membran 1 2 3 4 5
mukosa

Cukup Cukup
Meningkat Sedang menurun
meningkat menurun
Edema 1 2 3 4 5
dehidrasi 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang membaik
memburuk membaik
Tekanan
1 2 3 4 5
darah
Denyut nadi
1 2 3 4 5
radial
Tekanan arteri
1 2 3 4 5
rata-rata
Membran
1 2 3 4 5
mukosa
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Menurut standar luaran keperawatan indonesia luaran tambahan pada resiko ketidakseimbangan
cairan yaitu keseimbangan eletrolit,penyembuhan luka,status cairan,status
nutrisi,termoregulasi,tingkat infeksi,tingkat mual/muntah.

Fokus utama luaran tambahann pasien ini adalah keseimbangan eletrolit

Kriteria hasil Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat
Serum 1 2 3 4 5
natrium
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum clorida 1 2 3 4 5

Intervensi :

menurut standar lntervensi keperawatan indonesia intervesi utama pada resiko ketidakseimbangan
cairan yaitu managemen cairan dan pemantauan cairan.

Sedangkan intervensi pendukung yaitu identifikasi resiko,insersi intravena,insersi selang

nasogatrik,kateterisasi urine,managemen aritmia,managemen autotransfusi,managemen edema
cerebral, managemen syok septik,pemantauan eletrolit,pemantauan hemodinamik
invasif,pemantauan neurologis,pemantauan vital sign,pencegahan infeksi,pencegahan perdarahan.

a. Managemen cairan yaitu mengidentifikasi dan megelola leseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan

Tindakan :
Observasi :
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium misal hematokrit,na,K,Cl, berat jenis urine, BUN
 Monitor status hemodinamik
Teurapeutik :
 Cata intake dan output dan hitung balance cairan 24 jam
 Beri asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intra vena jika perlu
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretik bila perlu

b. Pemantauan cairan yaitu mengumpulkan dan menganalisa data terkait pengaturan

keseimbangan cairan

Tindakan :
Observasi :
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi\
 Monitor frekuensi nafas
  Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pemngisian kapiler
 Monitot elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah,warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein tootal
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda hipovolemia
 Identifikasi tanda hipervolemia
 Identifikasi faktro risiko ketidakseimbangan cairan

Teurapeutik :
 Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu

c. Pemantauan eletrolit yaitu mengumpulkan dan menganalisis data terkait reguaisi keseimbangan
eletrolit

Tindakan :
Observasi :
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan eletrolit
 Monitor kadar eletrolit serum
 Monitor mual muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia
 Monitor tanda dan gejala hiponeatremia
 Monitor tanda dan gejala hipernatremia
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesia
Teurapeutik :
 Atur interval waktu pemantauan sesuai keondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu

d. Pemantauan tanda vital yaitu mengumpulkan dan menganalisis data hasil pengukuran fungsi
vital kardiovaskuler,pernafasan dan suhu
Tindakan :
Observasi :
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi
 Monitor pernafasan
 Monitor suhu tubuh
 Monitor oximetri nadi
 Monitor tekanan nadi
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
Teurapeutik :
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu