ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R YANG MENDERITA HIPERTENSI

DENGAN MASALAH PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF

Oleh :

RISKA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Lampung
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Gg Oku Pringsewu

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan utama:
Klien mengatakan sering pusing, tengkung terasa tegang dan mata
kunang-kunang.
Klien mengatakan suka lupa jika ditanya tentang masa lalunya dan
berfikir lambat
Klien mengatakan merasa kesepian karena hanya tinggal dengan
suaminya saja
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan hanya batuk pilek saja
c. Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada
d. Alergi
Klien mengatakan memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat

2. Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah istri dan anak-anaknya.
Klien mengatakan dalam proses penuaan suka lupa, berfikir lambat,
 lebih sensitive dan rambuT sudah mulai beruban. Klien berharap
penyakit yang dimilikinya dapat terkontrol dengan baik.
b. Sosial
Klien mengatakan sumber keuangan hasil dari berjualan perlengkapan
kebutuhan sehari-hari di rumah. Klien biasanya mengisi waktu luang
hanya menunggu warung. Hubungan komunikasi dengan lingkungan
sekitar baik. Klien terkadang selalu berkunjung ke tempat lansia satu
sama lainnya selama seminggu 2 kali.
c. Spiritual
Klien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan teratur,
Klien sudah jarang mengikuti rutinitas kegiatan agama di masyarakat.
Klien mengatakan ketika merasa pusing klien melakukan berdzikir.

3. Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

a. Pola nutrisi
Klien mengatakan makan 3x/hari nafsu makan baik dengan nasi,
b. Pola eliminasi
Klien BAK 5x/hari dengan konsisten urine kuning bata karen angopi
bau khas urine. BAB 2x/hari dengan konsisten lembek, berwarna
kuning kehijauan, bau khas feses
c. Pola personal hygene
Klien mandi 2x/hari pagi dan sore, mencuci srambut 2x/minggu, selalu
ganti baju, menggosok gisi hanya 2x/ hari.
d. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur hanya 5-7 jam dan sebelum tidur klien
mendengarkan music. Klien sering terbangun karena badan terasa
panas.
e. Pola aktivitas dan latihan
Klien melakukan aktivitas membereskan rumah dan setelah itu
menunggu warung.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmenstis
3. Tanda-tanda vital :
TD: 160/90 mmHg, S: 36,5℃ RR: 19x/m N: 90x/m
4. BB/TB : 60 kg/160 cm
5. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, gerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik dan
tanpa menggunakan alat batu kaca mata
6. Sistem pendengaran
Bentuk normal, posisi simetris, terdapat serumen dan fungsi pendengaran
baik
7. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan berbicara
8. Sistem pernapasan
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak mengalami sesak, tidak mengalami
batuk dantidak ada suara tambahan, RR: 19x/m
9. Sistem kardiovaskuler
Nadi: 90x/m, irama teratur dan denyut lemah, temperatur kulit hangat,
warna kulit pucat, CRT < 2 detik dan tidak ada edema.
Suara jantung lub dup, tidak ada nyeri dada.
10. Sistem saraf pusat
Coposmentis, reaksi pupil terhadap cahaya positif, GCS: 15
11. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih dan gigi tampak kuning dan bau, gigi tidak lengkap
mukosa bibir lembab
12. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 13. Sistem urogenitalia
Tidak ada nyeri pada kandung kemih dan tidak ada pembesaran kelenjar
prostat

14. Sistem integument

Rambut bersih hitam dan beruban, warna kulit sawo matang, turgor kulit
tidak elastic dan tidak ada lesi
15. Sistem muskuloskletal
Terdapat kesulitan dalam pergerakan bagian bahu, ekstermitas atas dan
bawah simetris, tidak ada kelainan bentuk tulang. Kekuatan otot ekstermitas
atas 5/5 dan ektermitas bawah 5/5

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A :Mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpakaian, berpindah
dan mandi
B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah dan satu
fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

No Dengan
Kriteria Mandiri
Bantuan Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan 5 – 10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 10
5 Mandi 5 15 15
 6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol Bowels 5 10 10
10 Kontrol Bladder 5 10 10

Intepretasi : Skor 100 (Klien dapat beraktivitas secara mandiri)

3. Pengkajian individual dan lingkungan

a. Klien mengatakan penglihatannya masih jelas, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
b. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran
c. Klien tidak mengalami kelemahan fisik
d. Klien tidak mengalami postural Hypertensi,
e. Klien tidak mengalami inkontinensia
f. Klien tidak pernah jatuh
g. Masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu dan terang
h. Ada pegangan dan warna dinding dan lantai ada pembatas warnanya
i. Kondisi lantai kamar mandi bersih
j. Kondisi lantai didalam rumah dan teras bersih dan kasar, terdapat
tangga/undak-undakan di luar rumah, terdapat jalan khusus untuk
kursi roda.
k. Perabotan dirumah tidak ada yang tinggi dan berdiri dengan stabil
l. Setiap kursi ada sandaran dan pegangan

4. Pengkajian status mental

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan Jawaban
√ 1. Tanggal berapa hari ini ? 01 Juni
√ 2. Hari apa sekarang ini ? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini ? Ruang tamu
√ 4. Berapa nomor telepon anda ? 0858 5674 3987
√ 4A Dimana alamat anda ? Pringsewu
√ 5. Berapa umur anda? 60
√ 6. Kapan anda lahir ? 11 Januari 1961
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya ? SBY
√ 9. Siapa nama ibu anda ? Sumiah
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun

Score total : 4
Interpretasi hasil :
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ ) di dapatkan
hasil 7 benar dan 4 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny. R
kerusakan ringan.

5. Mini – Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksima Klien
l
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       : 2021 (Benar)
Musim      : Kemarau
Tanggal    : 03
Hari          : Rabu 
Bulan        : Juni (Benar)
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : Lampung (Benar)
Kabupaten/kota : Pringsewu (Benar)
Panti : -
Wisma: -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1.        Lemari
2.        Kulkas
3.        Televisi
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1) , klien menjawab:
1.   Lemari
2.   Kulkas
3.   Televisi
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut),
Klien menjawab:
1. Pensil
2. Gelas

Minta klien untuk mengulangi kata

berkut :“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 19

Skor : 19 (gangguan kognitif sedang)

Interpretasi hasil :
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) didapatkan hasil 19 ini
menunjukkan bahwah Ny. R mengalami gangguan kognitif sedang.

6. Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak Pernah
1 Saya puas bisa kembali pada 
keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya sedang
susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara keluarga 

(teman) saya mengungkapkan
masalah atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) 
saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara keluarga 

(teman) saya saat saya
mengekspresikan emosi seperti
marah, sedih, gembira (afek)
5 Saya puas dengan cara keluarga 
(teman) saya menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

Skor : 4
Interpretasi Hasil :
Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 4 dan ini menunjukkan
bahwah Ny. R mengalami disfungsi keluarga sedang

7. Pengkajian status psikologis

No Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan aktivitas anda Tidak
3 ?Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat Ya
diungkapan?
8 Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak
 11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan sesuatu Ya
yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasakuatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang lain ?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Ya Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masalalu ? Tidak
19 Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebih baik dari pada Tidak
anda ?
24 Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Sering kali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkosentrasi ? Ya
27 Menikmati tidur ? Ya
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 14

Skor : 14
Interpretasi Hasil :
Dari hasil fungsi sosial didapatkan hasil skor 14 dan ini menunjukkan
bahwah Ny. R mengalami depresi sedang sedang

E. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Gangguan memori Proses penuan
- Klien mengatakan suka
lupa jika ditanya tentang masa
lalunya dan
- Klien mengatakan berfikir
 lambat saat ditanya
- Klien mengatakan merasa
kesepian karena hanya tinggal
dengan suaminya saja

DO:
- Klien tampak kurang
berkonsentrasi
- Klien tampak bingung
- Klien menjawab
pertannyaan dengan lambat
- Saat ditanya tanggal, hari,
tempat wisata, nomor telepon dan
tanggal lahir klien menjawab
dengan tidak tepat

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

Diagnosa kepearwatan yang muncul pada Ny. R yaitu:
1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan

G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan NOC NIC
1 Gangguan memori Setelah dilakukan asuhan Prevensi Primer
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 4 1. Kaji tingkat fungsi
proses penuaan jam diharapkan ganguan memori
memori pada Ny. R 2. Identifikasi masalah
(D.0062) berkurang dengan criteria memori yang dialami
hasil:
- Skor MMSE bertambah Prevensi Sekunder
≥2 1. Ajarkan tekinik memori
- Fungsi kognitif dengan brain gym
meningkat 2. Ajarkan teknik mengingat
- Mampu menyebutkan dengan menunjukkan
dan ingat hari, tanggal, imagery, menggunakan
tempat wisata, nomor papan nama, kalender,
telpon dan tanggal lahir membuat daftar tempat

Prevensi Tersier
Bekerja sama dengan sector
pelayanan kesehatan untuk
menyediakan akses informasi
seperti televisI, radio, majalah
dan koran

H. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx. Hari/Tgl Implementasi Paraf Evaluasi
kep (SOAP)
1 Selasa, 01 Prevensi Primer Perawat S:
Juni 2021 1. Kaji tingkat fungsi - Klien
memori mengatakan setelah
2. Identifikasi masalah diajarkan brain gym
memori yang dialami mulai mampu
menceritakan masa
Prevensi Sekunder lalunya sekit demi
1. Ajarkan tekinik memori sedikit
dengan brain gym
2. Ajarkan teknik O:
mengingat dengan - Adanya
menunjukkan imagery, peningkatan skor
menggunakan papan MMSE: 2
nama, kalender,
membuat daftar tempat A: Intervensi teratasi
Prevensi Tersier
P: Intervensi dilanjutkan
Bekerja sama dengan sector
pelayanan kesehatan untuk
Ny. R secara mandiri
menyediakan akses dirumah
informasi seperti televisi,
radio, majalah dan koran